Source : Annie Brochu, MD, CMFC, professeure agrégée de clinique

UMF Saint-François-D’Assise

L’actualité médicale le 2 mai 2007

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POUR TRAITER L’ÉPICONDYLITE, L’OBSERVATION ATTENTIVE,

LA PHYSIOTHÉRAPIE OU L’INFILTRATION DE CORTICOSTÉROÎDES?

 

RÉSUMÉ

 

Objectif

Déterminer l’efficacité de la physiothérapie par comparaison avec la conduite non interventionniste ou l’infiltration de corticostéroïdes après 52 semaines pour le traitement de l’épicondylite latérale (tennis elbow).

 

Conception

Essai clinique randomisé à simple insu.

 

Contexte

Communauté de Brisbane, en Australie.

 

Participants

Il y avait 198 participants parmi 497 éligibles, recrutés par publicité entre mars 2002 et avril 2004. Ceux-ci devaient répondre au diagnostic d’épicondylite depuis au moins six semaines et ne pas avoir été traités pour cet état dans les six derniers mois. Ont été exclus : 148 patients.

 

Interventions

La conduite non interventionniste permettait de donner des explications et des conseils sur les activités quotidiennes, de même que sur l’utilisation d’analgésiques, de chaleur, de froid et le port d’une orthèse; la physiothérapie consistait en huit traitements de 30 minutes de manipulations du coude et d’exercices thérapeutiques sur six semaines ainsi qu’en des exercices et des manipulations à la maison; l’infiltration de corticostéroïdes (1ml d’acétonide de triamcinolone [ 10 mg/ml ] et 1 ml de lidocaïne 1%) était faite et pouvait être répétée après deux semaines si cela était jugé nécessaire par le médecin.

 

Principales mesures de résultats

L’amélioration globale (selon une échelle de Likert à six éléments : de completely recovedered à much worse) sous forme de pourcentage de succès, la force de préhension (avec un dynamomètre) et la cote de gravité (selon une échelle visuelle analogue de 100 points) selon l’examinateur mesurées au départ, puis à 3, 6, 12, 26 et 52 semaines.

Résultats

Il y a une différence significative en faveur de l’infiltration pour toutes les principales mesures par rapport à l’observation attentive à six semaines : 78% des participants ayant reçu l’infiltration ont obtenu un succès contre seulement 27% pour la conduite non interventionniste, ce qui représente un risque relatif (RR) de 0,7 – IC 95% : 0,4-0,9 et un nombre de patients à traiter (NNT) de 2. L’infiltration était aussi supérieure à la physiothérapie à six semaines (RR : 0,4; IC 95% : 0,2-0,9), l’état de 65% des participants s’étant amélioré avec la physiothérapie (NNT : 7). La physiothérapie était supérieure à la conduite «d’attendre et suivre» à six semaines (RR : 0,6; IC 95% : 0,2-0,9; NNT : 3) – 65% vs 27% de succès - , mais il n’y avait plus de différence entre les deux groupes à 52 semaines (94% et 90% respectivement de succès). Par contre, à un an, le groupe de l’infiltration était celui qui avait eu le plus haut pourcentage de récidives (72%) et les moins bons résultats pour l’ensemble des mesures comparativement aux autres groupes (seulement 68% de succès).

 

Conclusion

La physiothérapie combinant les manipulations du coude et les exercices a un bénéfice supérieur à l’observation attentive à six semaines et à l’infiltration de corticostéroïdes après 52 semaines, ce qui représente une option de traitement valable à moyen et à long termes. Le fort pourcentage de récidives doit être pris en considération lorsqu’on envisage l’infiltration de corticostéroïdes.

 

COMMENTAIRE

 

Pertinence de l’étude

L’épicondylite est un problème relativement fréquent en médecine familiale, surtout chez les travailleurs manuels et les sportifs, et son évolution est en général favorable. Plusieurs options de traitement sont offertes, dont, principalement, la physiothérapie, l’infiltration de corticostéroïdes et l’observation attentive (incluant les analgésiques et les orthèses). J’ai déjà remarqué l’amélioration rapide de l’état des patients ayant reçu des infiltrations de corticostéroïdes, mais quelle conduite thérapeutique dois-je conseiller à mes patients pour que le problème soit résolu à long terme?

 

Importance des résultats

À six semaines, 78% des participants ayant reçu l’infiltration ont obtenu un succès contre seulement 27% pour la conduite non interventionniste, ce qui représente un NNT de 2. L’infiltration était aussi supérieure à la physiothérapie à six semaines, 65% des participants ayant vu leur état s’améliorer (NNT : 7). Par contre, la physiothérapie réussissait mieux que l’infiltration de corticostéroïdes à 52 semaines pour tous les résultats (NNT : 3). Tout en tenant compte des coûts et de la disponibilité, les participants qui ont eu la physiothérapie ont moins recouru à des traitements supplémentaires comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, que ceux des autres groupes.

 

Il faut souligner qu’à 52 semaines, l’état de la plupart des participants s’était beaucoup amélioré ou que les participants étaient complètement guéris aussi bien avec la physiothérapie qu’avec la conduite non interventionniste : observation attentive 56/62; physiothérapie 59/63; infiltration 44/65. Il semble donc y avoir un délai «naturel» dans la guérison.

 

Le groupe de l’infiltration a eu le plus haut pourcentage de récidives, soit 47/65 (72), comparé à 5/66 (8%; RR : 0,9) pour la physiothérapie et à 6/67 (9%; RR : 0,9) pour la conduite non interventionniste.

 

Critique de la méthodologie

Cet article porte sur une pathologie relativement fréquente et propose des traitements couramment utilisés. Cette étude est un essai clinique randomisé de bonne qualité méthodologique. Le processus de randomisation et d’assignation est exemplaire. L’étude a été réalisée en simple aveugle. Malgré la perte de l’aveuglement de certains des examinateurs, il n’y a pas eu d’impact significatif sur les résultats. Les groupes sont relativement homogènes entre eux sauf en ce qui concerne la durée médiane, qui est de 16 semaines seulement pour le groupe physiothérapie vs 26 pour les deux autres, et l’origine de l’épicondylite : surutilisation d’activité inhabituelle pour 27% du groupe physiothérapie contre 18% dans le groupe injection et 12% dans l’observation attentive, mais les données ont été ajustées pour analyse. Les mesures des résultats sont des outils validés, comme l’échelle visuelle analogue. Beaucoup de patients ont reçu d’autres traitements (p.ex. : médecine complémentaire) hors protocole, surtout dans le groupe observation, ce qui peut avoir diminué l’écart entre les résultats des différents traitements étudiés. Il y a eu peu de patients perdus au suivi de l’étude.

 

La taille de l’échantillon est relativement petite (environ 65 patients par groupe), et la précision des différences entre les proportions de patients guéris est faible. Les résultats sont statistiquement significatifs en faveur de l’infiltration et de la physiothérapie vs la conduite non interventionniste à six semaines; et en faveur de la conduite non interventionniste et de la physiothérapie vs l’infiltration de corticostéroïdes à 52 semaines. Comme il s’agit d’une méthode particulière de physiothérapie élaborée par Vincenzino, il faut s’interroger sur l’applicabilité des résultats, puisque je ne sais pas si c’est la façon courant de traiter les patients au Québec.

 

Mise en perspective selon l’état des connaissances

La plupart des études semblent confirmer l’efficacité de l’infiltration de corticostéroïdes à court terme[1],[2], mais il ne semble pas y avoir une persistance de cette amélioration à long terme, ce que cette étude confirme. Pour ce qui est de la physiothérapie, certaines études donnent des résultats semblables à celle-ci, soit l’avantage de la physiothérapie à moyen et à long terme1, mais d’autres, dont une méta-analyse[3], démontrent très peu de résultats sauf pour ce qui est des ultrasons. Je crois que de nouvelles études de qualité devraient être faites pour appuyer ces résultats. Il y a également une information encourageante pour les patients de cette étude, c’est que même sans traitement élaboré, la plupart auront guéri après un an.

 

 

Contribution à la prise de décision clinique

 

Pour traiter l’épicondylite, une conduite non interventionniste, la physiothérapie et l’infiltration de corticoïdes ont des avantages et des désavantages différents qu’il faut partager avec le patient, afin que la décision thérapeutique tienne compte de ses valeurs et ses préférences.

 

Article de référence

 

Bisset L, Beller E, Jull G, Broods P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercice, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow : randomised trial. British Medical Journal, 4 novembre 2006; 333; 945-50.

 


[1] Smitd N, Van der Windt D, Assendelft W, Deville W and coll. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359: 657-62.

[2] Smidt N, Assendelft WJ, Van der Windt DA, Hay EM and coll. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain. 2002: 96(1-2): 23-40.

[3] Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, Malmivaara A and coll. Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med. 2003; 35(1): 51-62.

POUR TRAITER L’ÉPICONDYLITE, L’OBSERVATION ATTENTIVE, LA PHYSIOTHÉRAPIE OU L’INFILTRATION DE CORTICOSTÉROÎDES?