Source : Jean Doré et Blaise Dubois

Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 7, juillet 2003

Pages 65 à 72

 

Les douleurs antérieures du genou

la face cachée de la rotule

 

Une joggeuse de 28 ans vous consulte pour une douleur à la région antérieure du genou, installée graduellement au cours des derniers mois. Elle manifeste des symptômes après ses entraînements et en descendant l’escalier. Sauriez-vous poser un diagnostic différentiel? Comment orienteriez-vous cette jeune femme?

 

L

A DOULEUR ANTÉRIEURE DU GENOU touche près de 25% de la population[1],[2],[3]. C’est le symptôme le plus commun des consultations relatives aux problèmes de genoux. Deux diagnostics représentent, à eux seuls, un pourcentage important du syndrome de douleur antérieure au genou : le syndrome fémoro-patellaire (SFP) et la tendinopathie patellaire (TP)3,[4]. McConnell4,[5] considère le SFP comme étant la pathologie du système locomoteur la plus importante en prévalence après les lombalgies. Malgré une étiologie controversée et une physiopathologie complexe2,4, une évaluation simple et méthodique permet de poser le diagnostic dans la plupart des cas. Après avoir lu cet article, l’omnipraticien sera en mesure d’améliorer ses capacités diagnostiques et d’orienter adéquatement son patient vers le traitement optimal de l’affection diagnostiquée.

 

Anatomie et physiopathologie

 

            La particularité de la face antérieure du genou vient de son os sésamoïde : la patella (la rotule). Située au centre de la trochlée fémorale, elle sert de poulie à l’appareil extenseur. Son cartilage, le plus épais du corps humain, traduit l’importance des stress qui s’exercent à ce niveau[6].

 
 

 

 

Le Dr Jean Doré, omnipraticien et diplômé en médecine du sport (ACMS), est professeur adjoint au Département de kinésiologie de la Faculté de médecine de l’Université Laval. M. Blaise Dubois, physiothérapeute, exerce à la Clinique de physiothérapie et de médecine du sport PCN Lebourgneuf, à Québec.

 

Un équilibre subtil entre les forces des structures médiales et latérales (figure 1a) oriente la patella dans la dynamique de flexion-extension du genou3,6. La bandelette ilio-tibiale (BIT) et ses prolongements dans le retinaculum latéral (RL) font partie des structures inertes, souvent rétractées6,[7]. Ces structures peuvent déplacer la rotule latéralement (vers l’extérieur). Un mauvais alignement dynamique (vecteur valgus) des segments du membre inférieur contribue aussi à augmenter la latéralisation de la rotule (figure 1b) (le genou du patient se déplace vers l’intérieur lorsqu’il descend une marche)3. Le quadriceps, formé de différents chefs, contient, entre autres, le vaste médial oblique (VMO), partie du vaste interne, qui, de par ses fibres à tendance horizontale, créent une force médiale sur la patella2,3,6. De plus, il nous est possible de l’entraîner préférentiellement, puisque le VMO possède une innervation par le nerf saphène différente du reste du quadriceps[8].

 

            Le déséquilibre des forces appliquées sur la rotule contribuerait au développement d’une irritation péri-articulaire : le SFP (figure 2)2,4. L’étiologie  des douleurs « patellaires » reste encore controversée. Nous savons, par contre, que la chondromalacie a longtemps été surdiagnostiquée3 et qu’il n’y a pas de lien entre le degré de dégénérescence cartilagineuse de la patella et la douleur4,7,[9].

 

            Le tendon patellaire, qui relie la rotule au tibia, devient parfois source de douleur. Les mêmes facteurs contribuant au SFP pourraient entraîner une surcharge sur ce tendon3,4. Une surcharge par stress répétés, associés ou non à une biomécanique déficiente, causerait d’abord une inflammation, suivie rapidement d’une désorganisation du tissu tendineux associée à la phase fibroblastique de sa réparation4,[10]. Ces notions orienteront grandement notre approche de traitement.

 

            Le tendon patellaire est bordé latéralement et postérieurement par un coussinet graisseux richement innervé (figure 1a). Une bourse sous-cutanée, appelée prépatellaire, protège la rotule des contacts externes; les bourses infrapatellaires, quant à elles, se logent de part et d’autre du point d’insertion du tendon patellaire distal (figure 1a). Une plica synoviale inconstante, et parfois pathologique, se trouve à l’intérieur de la rotule, prenant la forme d’un petit cordon palpable (figure 1a)3,4.

 

Connaissez-vous les éléments importants de l’anamnèse?

 

            Lorsqu’un patient présente une douleur antérieure du genou, certains diagnostics différentiels doivent venir à l’esprit du clinicien (tableau I). Les deux diagnostics les plus fréquents sont le SFP et la TP. Le clinicien doit également avoir à l’esprit les autres causes de douleurs antérieures du genou, notamment les douleurs provenant du coussinet graisseux (syndrome de Hoffa), des plicæ (replis) synoviales ou des bourses du genou3,4.

 

            En présence d’une évolution anormale du traitement conservateur, d’une perte de poids, d’une atteinte systémique, de fièvre, etc., on devrait penser à la possibilité d’un diagnostic d’infection, de maladie métabolique ou de lésion tumorale. Nous n’aborderons pas ici les blessures d’origine traumatique et les douleurs référées du rachis et de la hanche. Les « syndromes de croissance », quant à eux, seront abordés dans l’article traitant du genou de l’enfant.

 

            Dans le cas de notre joggeuse de 28 ans, la douleur semble s’être installée graduellement à la suite d’une augmentation trop rapide du volume d’entraînement (surutilisation). Il se pourrait donc qu’un défaut biomécanique, couplé à un stress nouveau ou trop important, dépassant les capacités d’adaptation des structures impliquées, ait favorisé l’apparition de cette douleur à la face antérieure du genou. La recherche de la cause des douleurs faisant l’objet d’une consultation obligera le clinicien à interroger la patiente au sujet des modifications récentes apportées au matériel utilisé (souliers) ou à l’entraînement comme tel, (volume, intensité, type de surface, type de dénivellations, type d’exercice, etc.)3,[11].

 

            L’interrogatoire visera à préciser la localisation de la douleur et l’éventuelle manifestation d’un gonflement, d’un érythème ou d’une raideur3. Ces éléments subjectifs n’apporteront, par contre, que peu de renseignements supplémentaires qui pourraient aider le médecin à poser le diagnostic clinique. En effet, à l’exception des bursites, qui se caractérisent par un œdème circonscrit, et de la TP, qui se manifeste souvent par une douleur précise au pôle inférieur de la rotule, la spécificité des symptômes est faible.

 

Savez-vous faire un examen physique court et précis?

 

            Le diagnostic initial de ces affections est d’abord clinique, l’investigation radiologique étant inutile à ce stade6,9. Après s’être assuré de l’intégrité du système ligamentaire (croisés antérieur et postérieur, collatéraux interne et externe), d’une amplitude articulaire normale (en flexion et en extension), ainsi que de l’absence d’une atteinte méniscale, le clinicien peut pratiquer un examen plus approfondi, à la recherche d’une pathologie précise.

 

            Chez les jeunes, en particulier, la présence de variations anatomiques ne semble pas expliquer l’apparition de ces syndromes et ne doit donc pas être recherchée de façon systématique (pieds plats rigides, patella haute ou basse, genou varum, etc.)3,4.

 

 

            Afin de distinguer un SFP d’une TP, il faudra effectuer des mouvements d’extension résistée à différents angles (figure 3a). Dans le cas du SFP, la douleur sera maximale entre 20 et 45 degrés de flexion, zone critique de contact patello-fémoral. Pour ce qui est de la TP, la douleur croîtra avec l’augmentation de l’angle de flexion, puisque le stress qui s’exerce sur l’appareil extenseur sera proportionnel au degré d’étirement.

 

            Une évaluation fonctionnelle simple nous permettra de repérer une mauvaise biomécanique1,3,4. On peut observer plusieurs éléments de cette biomécanique en regardant le patient monter et descendre une marche d’escalier4. L’affaissement de l’arche du pied et un vecteur valgus dynamique du genou exagéré (figure 3b) peuvent provoquer un problème d’alignement dynamique (tracking patellaire)6, qui peut être corrigé par des exercices (figure 4)4. Si toutefois les exercices ne corrigent pas le problème, certains patients pourront bénéficier du port d’une orthèse plantaire (encadré 1)5,[12],[13].

 

            La palpation complètera notre examen physique. Une bascule de la rotule nous permettant de palper son apex inférieur en profondeur précisera une TP3,4. Les bourses, le plica synovial et le coussinet graisseux pourront aussi être douloureux en cas d’atteinte4. Bien que la reproduction de la douleur de consultation à la palpation de l’une de ces structures puisse contribuer à préciser le diagnostic, il n’est pas approprié de se limiter à cette partie de l’examen (tableau II).

 

Traitement : quelle est la meilleure option?

 

            Pour traiter ou pour prévenir le SFP ou la TP, il faut préconiser une approche active, servant à améliorer la dynamique femoropatellaire (SFP)2,3,4 ou la qualité « organisationnelle » d’un tendon (TP)4,10, (voir fiche détachable : programme d’exercices destiné aux patients, figure 4). Bien qu’ils puissent faciliter la mise en place d’un programme de réadaptation17, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont jamais prescrits à titre de traitement unique des douleurs antérieures du genou3,12. Parfois, les patients ne répondent pas adéquatement aux exercices qu’on leur a enseignés, ou souffrent de douleurs persistantes ou chroniques. L’omnipraticien pourra alors les orienter vers une physiothérapie active3,4,5, axée sur l’enseignement d’exercices et sur le rôle du patient dans la prise en charge de son problème. Le physiothérapeute, de par son expertise, pourra évaluer de façon approfondie la biomécanique, contrôler la douleur4,5 (avec le taping McConnell, par exemple), rechercher la cause du problème et orienter le patient dans la reprise de ses activités.

 

            Dans le cas du SFP, même si le problème est d’ordre mécanique, la douleur et l’œdème devront rapidement être pris en charge12, puisqu’ils sont la cause principale de l’inhibition du VMO3,4,11. Le taping McConnell2,5,13, utilisé en physiothérapie, et l’orthèse de genou1,2 sont deux façons de soulager rapidement la douleur des SFP5 (encadré 2), et de permettre ainsi au patient de commencer ses exercices le plus rapidement possible13.

 

            Un VMO dysfonctionnel fait souvent partie du tableau de SFP4,[14]. Un retard de contraction par rapport au vaste latéral du quadriceps entraînera une latéralisation précoce de la patella6. Ce problème de coordination motrice (timing) est plus fréquent qu’une simple atrophie ou faiblesse du VMO2.

 

            Un moyen de travailler préférentiellement sur les fibres musculaires du VMO par rapport à celles du vaste latéral est de conjuguer l’extension résistée du genou à une adduction de la hanche (fiche : SFP exercice n° 2, figure 4)[15]. L’accroupissement en mise en charge, associé à une adduction résistée (en écrasant un oreiller entre les genoux), pourrait représenter une progression de cet exercice. L’absence de douleur guidera le patient dans sa progression.

 

            Un exercice de contrôle (fiche : SFP, exercice n° 3, figure 4) complétera les exercices de « renforcement » chez les patients qui présentent un « vecteur valgus » dynamique exagéré4. La pratique de cet exercice sera fonction des symptômes : aucune douleur ne devrait être reproduite.

 

            Une évaluation des rétractions musculaires et du retinaculum latéral nous aidera à choisir les exercices d’assouplissement à privilégier14. Dans un majorité de cas, la BIT (fiche : SFP, exercice n° 1, figure 4) et ses prolongements dans le retinaculum latéral contribuent à la latéralisation patellaire1,7,12. De très rares cas, résistant au traitement conservateur bien suivi, seront orientés vers la chirurgie orthopédique. Dans ce cas, le chirurgien pratiquera parfois un relâchement des structures latérales3,8,17.

 

            Pour les tendinopathies, les données actuelles, nous orientent davantage vers une dégénérescence tendineuse (tendinose) qu’une inflammation (tendinite)10. Le phénomène inflammatoire ne serait que très limité, voire absent au stade chronique10. On ne prescrira des AINS qu’en cas de tendinopathies aiguës, et pendant une courte période seulement. À noter que le même principe s’applique pour les infiltrations de corticostéroïdes. De plus, leur effet de lyse sur les tissus collagéneux augmente le risque de rupture tendineuse. Le tendon patellaire y est particulièrement vulnérable17. Il faudrait, idéalement, repérer l’agent causal et le problème biomécanique, et les corriger1,3,[16]. Il faut également retrouver la souplesse adéquate de l’appareil extenseur (fiche : TP, exercice n° 1,figure 4)3, et recommander conjointement un programme de renforcement. Certains stimuli d’entraînement qui apportent des changements plus efficaces dans l’organisation collagéneuse des tendons pathologiques. Il faut préconiser en premier lieu le renforcementexcentrique (descendre des marches)4,10,14, de préférence, par séries de 20 à 40 répétitions. Pour finir, une douleur légère devrait être tolérée afin de favoriser l’adaptation des structures anatomiques concernées (fiche : TP, exercice n° 2, 
figure 4)4.

 

L

ES DOULEURS ANTÉRIEURES DU GENOU sont une raison fréquente de consultation. Le SFP et la TP sont les deux pathologies les plus communes. Un examen physique précis et une approche de traitement active et fonctionnelle, basée sur la connaissance des causes de ces syndromes, sont les clés de la réussite dans la prise en charge de ces problèmes. Dans le cas d’évolution défavorable ou de douleurs persistantes ou chroniques, l’omnipraticien pourra recommander à son patient une physiothérapie active consistant à lui enseigner des exercices et à promouvoir son autonomie : il devra participer à la prise en charge de son problème. Le physiothérapeute, de par son expertise, saura rechercher la cause du problème et en évaluer de façon approfondie la biomécanique.

 

            F I G U R E         3


 

TABLEAU    I

Diagnostic différentiel de la douleur antérieure du genou

 

·       Syndrome fémoro-patellaire

·       Tendinopathie patellaire

·       Douleur provenant du coussinet (pad) graisseux

·       Instabilité fémoro-patellaire

·       Douleur provenant d’une plica synoviale

·       Bursite (pré- et infrapatellaire)

·       Tendinopathie du quadriceps

·       Fracture de stress, ostéochondrite, arthrose

 

·       Maladie d’Osgood Schlater«

·       Maladie de Sinding-Larsen-Johansson«

·       Douleur référée de la hanche et du rachis lombaire

·       Tumeur

·       Maladie métabolique

·       Infection

·       Traumatisme : fractures, lésions ligamentaires ou méniscales, etc.

« Voir l’article Les problèmes de genou chez l’enfant dans ce même numéro.

 

 

 

TABLEAU    II

Examens et choix de traitement pour les problèmes de la région antérieure du genou

Diagnostic

Caractéristiques cliniques typiques

Traitements médicaux 
et réadaptation

Notes

Syndrome

fémoro- patellaire

·       Douleur antérieure difficile à circonscrire

·       Douleur maximale en extension résistée entre 20° et 45°

·       Parfois un « clic » ou des crépitations associés à la douleur

·       Contrôle de la douleur avec taping ou orthèse et AINS (au besoin, en phase aiguë seulement)

·       Programme d’exercices selon les problèmes biomécaniques repérés

·       Physiothérapie active à prescrire rapidement dans les cas complexes, chroniques, ou avec douleur persistante (analyse biomécanique)

·       Le diagnostic est clinique ; investigation radiologique inutile dans un premier temps

Tendinopathie patellaire

·       Douleur localisée

·       Douleur maximale en extension résistée en fin de flexion

·       Fréquemment, douleur à l’apex patellaire à la palpation

·       Assouplissement de l’appareil extenseur

·       Programme de renforcement (excentrique fonctionnel, de 20 à 40 répétitions, avec douleur légère)

·       Physiothérapie active à prescrire dans le cas de douleur persistante (analyse biomécanique)

·       Le diagnostic est clinique

·       AINS en phase aiguë seulement

·       Physiothérapie en phase aiguë, seulement si la fonction est diminué

 

Coussinet graisseux

·       Douleur en fin d’extension passive

·       Parfois, douleur en extension résistée

·       Gonflement de chaque côté du tendon patellaire

·       AINS, taping

·       Protection, au besoin

·       Physiothérapie en phase aiguë au besoin

·       Voir la biomécanique si la douleur persiste

·       Parfois difficile à distinguer d’une atteinte méniscale

Plica synoviale

·       Cordon douloureux à la palpation à la face interne de la patella

·       Parfois, « clic » interne avec douleur lors des mouvements de flexion-extension

·       AINS, infiltration

·       Physiothérapie, en phase aiguë, au besoin

·       Voir la biomécanique si la douleur persiste

·       Traitement chirurgical dans certains cas chroniques

·       Tomodensitogramme pour confirmer les cas cliniquement vagues (NB : prévalence élevée dans la population asymptomatique)

Bursite

·       Douleur et œdème localisés au niveau de la bourse affectée

·       Souvent post-contusion

·       AINS

·       Compression

·       Protection

·       Écarter une bursite septique

·       Les ponctions ou infiltrations augmentent le risque d’infection

Référence suggérée : Anterior knee pain, dans Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. Sydney : McGraw-Hill 2001 ; chap. 24 : p. 464-491.

 

 

ENCADRÉ    1

Les orthèses plantaires

L’orthèse plantaire fait partie des options thérapeutiques accessibles dans le traitement du SFP5,12,13. Certains médecins prescrivent systématiquement des orthèses à leurs patients ayant des pieds plats. Nous croyons, cependant, que cette option devrait être considérée comme un traitement de second choix3, réservé à certains cas particuliers12,14. La laxité ligamentaire du pied, l’avant-pied varus et le calcanéum valgus occasionnant un pied pronateur«, sont effectivement des dysfonctionnements du pied, corrigibles par des orthèses plantaires5. Par contre, il ne faudrait les prescrire que si les exercices de renforcement (contrôle de l’arche du pied), qui ont pour objectif une correction active du problème, échouent. Ces derniers constituent une solution plus physiologique et durable, sans conséquence indésirable.

« Le pied pronateur (ou pied plat dynamique) doit être distingué d’un pied plat rigide, qui reste plat sans mise en charge et qui n’occasionne habituellement pas de déséquilibre du genou. Dans ce cas, l’orthèse plantaire n’est pas nécessaire.

 

 

 

REPÈRE

Le diagnostic initial des douleurs antérieures du genou est d’abord clinique, l’investigation radiologique étant inutile à ce stade.

 

 

REPÈRES

Certains médecins prescrivent systématiquement des orthèses à leurs patients ayant des pieds plats. Nous croyons que cette option devrait être considérée comme un traitement de second choix.

Les AINS ne sont jamais prescrits à titre de traitement unique des douleurs antérieures du genou.

 

 

 


[1] Fredericson, M, Powers MC. Practical Managment of Patellofemoral Pain. Clin J Sports Med 2002 ; 12: 36-8.

[2] Powers MC. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: A critical review, J Orthop Sports Phys Ther novembre 1998 ; 28 (5) : 345-54.

[3] Read CD. Sports Injury Assessment and Rehabilitation. Churchill Livingstone, éd. 1992 ; chap. 12, 13 : 1269 p.

[4] Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. Australie : McGraw-Hill, 2001 ; chap. 24 : 918 p.

[5] Crossley K, et al. A Systematic Review of Physical Interventions for Patellofemoral Pain Syndrome. Clin J Sports Med 2001 ; 11 : 103-10.

[6] Grelsamer RP, Klein JR. The biomechanics of the patellofemoral joint. J Orthop Sports Phys Ther novembre 1998 ; 28 (5) : 286-98.

[7] Fulkerson JP. Evaluation of the peripatellar soft tissues and retinaculum in patients with patellofemoral pain. Clin Sports Med 1989 ; 8 (2) : 197-202.

[8] Lieb FJ, Perry J. Quadriceps fonction. An anatomical and mechanical study. J Bone Joint Surg 1968 ; 50 (A) : 1535-48.

[9] Minkoff J, Fein L. The role of radiotherapy in the evaluation and treatment of common anarthrotic disorders of the patellofemoral joint. Clin Sports Med 1989 ; 8 (2) : 203-60.

[10] Knan K, Cook J. Overuse tendon injuries: where does the pain come from?. Sports Med Arthro Rev 2000 ; 8 (1) : 17-31.

[11] Spencer J, et al. Knee joint effusion and quadriceps reflex inhibition in man. Arch Phys Med Rehab 1984 ; 65 : 171-7.

[12] Brody LT, Thein JM. Nonoperative treatment for patellofemoral pain, J Ortho Sports Phys Ther novembre 1998 ; 28 (5) : 336-44.

[13] D’hondt NE, et al. Orthotic device for treating patellofemoral pain syndrome (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.

17 Béliveau P, Infiltrations, Quand? Comment? 40 techniques. Science et culture, éd. 1990 : 127 p.

[14] Wilk KE, et al. Patellofemoral disorders: A classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther novembre 1998 ; 28 (5) : 307-22.

[15] Hodges PW, Richarson CA. The influence of isometric hip adduction on quadriceps femoris activity. Scand J Rehab Med novembre 1993 ; 25 : 57-62.

[16] Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain. Am J Sports Med 2002 ; 30 (3) : 447-56.

LES DOULEURS ANTÉRIEURES DU GENOU