Source : Pierre Frémont

Le Médecin du Québec, volume 24, numéro 4, avril 1999

Pages 49 à 54

 

Une douleur à l'épaule peut-elle cacher
une instabilité gléno-humérale?

 

Un sportif vous consulte à cause d’une épaule douloureuse. L’évaluation révèle une tendinite de l’épaule. Savez-vous comment rechercher une instabilité gléno-humérale susceptible d’être à l’origine d’un tel tableau clinique?

 

L

‘INSTABILITÉ DE L’ÉPAULE regroupe des tableaux cliniques allant de l’instabilité gléno-humérale asymptomatique à la luxation de l’épaule. Entre ces deux extrêmes, une épaule instable peut être la cause de plusieurs affections fréquentes de l’épaule.

 

Anatomie fonctionnelle et stabilité de l’épaule

 

            L’articulation gléno-humérale se distingue par des structures passives dont l’effet stabilisateur est très imparfait, ce qui permet l’amplitude de mouvements exceptionnelle qui la caractérise. En conséquence, la stabilité de l’épaule repose principalement sur le travail harmonieux des muscles qui l’entourent.

 

            La cavité glénoïde, la tête humérale et le bourrelet glénoïdien (ou labrum) constituent les premiers éléments de stabilité passive de l’épaule. Le bourrelet glénoïdien augmente la surface de contact entre les deux surfaces articulaires, de même que la profondeur de la cavité glénoïde. La capsule et les ligaments capsulaires contribuent également à la stabilité passive de l’épaule lorsqu’ils sont mis en tension. C’est le cas pour les ligaments capsulaires inférieurs lors du mouvement d’abduction et de rotation externe de l’épaule qui caractérise, par exemple, la position armée du bras pour un lancer au baseball. Finalement, l’arc acromial et le ligament coraco-acromial constituent une seconde ligne de stabilisation passive à la région supérieure et antérosupérieure de l’épaule lorsqu’il y a subluxation dans cette direction. Ce dernier mécanisme de stabilisation provoque cependant des phénomènes secondaires d’accrochage et d’inflammation des structures de l’espace sous-acromial telles que la bourse sous-acromiale et le tendon du sus-épineux.

 

            La stabilisation active de la tête humérale au niveau de la cavité glénoïde résulte principalement du travail harmonieux des muscles de la coiffe des rotateurs lors de la contraction des autres muscles plus puissants comme le deltoïde ou le grand pectoral, qui engendrent la force nécessaire aux mouvements articulaires. Secondairement, la coordination adéquate des muscles de la ceinture scapulaire contribue à placer l’omoplate de façon à maintenir l’articulation gléno-humérale dans

 

une position optimale sur le plan biomécanique. Finalement, la posture et la mobilisation du rachis contribuent à la mise en place adéquate de l’omoplate. Ainsi, une posture en cyphose dorsale et en protraction des épaules peut être un facteur contributif à considérer face à une épaule douloureuse ou instable.

 

L’instabilité de l’épaule

 

            La notion d’instabilité de l’épaule regroupe un ensemble de manifestations cliniques résultant de l’incapacité de maintenir la tête humérale dans la cavité glénoïde lors de la mobilisation active de l’épaule[1]. L’instabilité se distingue ainsi de l’hyperlaxité qui caractérise la capsule articulaire de l’épaule normale et qui, chez certaines personnes, touche l’ensemble des articulations. L’instabilité de l’épaule est souvent classée en deux catégories, soit :

 

§         l’instabilité unidirectionnelle d’origine traumatique associée à une lésion du bourrelet glénoïdien (appelée lésion de Bankart);

§         l’instabilité multidirectionnelle atraumatique souvent bilatérale[2].

 

            Cette classification est cependant imparfaite puisque, chez l’athlète qui pratique un sport de lancers, par exemple, une instabilité antérieure unidirectionnelle d’origine microtraumatique peut exister sans antécédents de traumatisme ou de luxation et se traduire par différentes affections douloureuses de l’épaule[3]. En pareil cas, l’instabilité se traduit par une perte de contact partielle entre la tête humérale et la cavité glénoïde, appelée subluxation. En pratique, la majorité des cas d’instabilité gléno-humérale sont de nature unidirectionnelle et antérieure (95 % selon Gill et Micheli2). Par conséquent, la capacité de déceler l’instabilité antérieure constitue l’aptitude clinique la plus utile à l’omnipraticien lorsqu’il soupçonne une instabilité de l’épaule.

 

Les symptômes évocateurs d’une instabilité antérieure de l’épaule

 

            Dans la situation la plus simple, les patients signalent des antécédents de luxation (souvent récidivante). En l’absence de luxation, des antécédents de douleur soudaine, possiblement récidivante, à la région antérieure de l’épaule lors d’efforts en position d’abduction, de flexion et (ou) de rotation externe de l’épaule, comme des lancers ou la frappe du ballon (smash) au volley-ball. Lorsqu’il y a subluxation, le déplacement antérieur de la tête humérale peut être perçu ou non. Une sensation de faiblesse diffuse ou d’engourdissement passager au membre supérieur peut suivre la subluxation (dead arm syndrome).

 

            Finalement, dans plusieurs cas, on ne découvre aucun antécédent ni symptôme propre à l’instabilité, et le patient présente un tableau clinique d’épaule douloureuse. Dans la majorité des cas, l’évaluation révèle alors une tendinite de la coiffe des rotateurs, une tendinite de la longue portion du biceps ou une bursite sous-acromiale. La possibilité qu’une instabilité antérieure de l’épaule soit à l’origine de l’inflammation des structures de l’espace sous-acromial ou des structures stabilisatrices antérieures de l’épaule que sont la longue portion du biceps et le muscle sous-scapulaire devrait alors être systématiquement envisagée. Cela est particulièrement important lorsque le patient est un athlète qui pratique un sport de lancers3,[4].

 

L’examen du patient ayant une épaule douloureuse

 

            La description qui suit n’est pas exhaustive. Elle vise à préciser certaines manœuvres utiles pour déceler les lésions les plus fréquentes et, surtout, l’instabilité antérieure.

 

            L’examen d’un patient ayant une douleur à l’épaule doit inclure un examen du rachis cervical. Il est souvent nécessaire de maintenir la tête en position d’amplitude maximale pendant plusieurs secondes dans les différentes directions pour recréer un phénomène d’irradiation. La mobilisation en fermeture postérieure (flexion latérale et extension combinées) est la plus susceptible de mettre en évidence un phénomène d’irritation radiculaire. En présence de symptômes neurologiques ou d’irradiation distale douloureuse à l’épaule, un examen neurologique du membre supérieur est indiqué.

 

            L’évaluation des mouvements actifs de l’épaule permet ensuite d’observer la posture et le rythme scapulo-huméral. Les mouvements contrariés propres aux différents muscles de la coiffe des rotateurs et la mobilité passive sont ensuite évalués. Le test de Jobe est particulièrement utile pour évaluer le muscle sus-épineux : le patient effectue une abduction active de l’épaule à 90° et amène ses bras à un angle de 30° vers l’avant (plan de l’omoplate), les épaules en rotation interne complète, de sorte que les pouces sont orientés vers le plancher. L’examinateur exerce alors une pression bilatérale sur la partie distale de l’avant-bras en direction du plancher. Le test est positif lorsqu’il y a présence de douleur ou faiblesse.

 

            En présence d’une douleur diffuse rendant difficile de préciser le type de lésion en cause, il est important de différencier la limitation due à une défense antalgique de celle relevant d’une rétraction capsulaire. L’examen en décubitus dorsal, l’épaule dépassant légèrement le rebord de la table d’examen, peut aider à faire cette distinction, car il permet un meilleur relâchement musculaire alors que l’omoplate est fixée et que le membre supérieur est soutenu par l’examinateur. La mobilisation acromioclaviculaire par une adduction horizontale complète l’examen passif de l’épaule.

 

            On recherche ensuite la présence d’un conflit sous-acromial (impingement) à l’aide du signe d’accrochage douloureux de Hawkins : l’épaule du patient en abduction passive à 90° et le coude également fléchi à 90°, l’examinateur provoque une rotation humérale interne. La manœuvre est répétée à des degrés progressifs d’adduction horizontale. Souvent, son résultat n’est positif qu’à la partie antérieure (plus étroite) de l’espace sous-acromial ou au contact du ligament coraco-acromial. La manœuvre révèle un conflit sous-acromial lorsqu’il y a douleur.

 

            Même en l’absence d’un dossier typique de luxation ou de subluxation, la présence d’une douleur au niveau des structures de l’espace sous-acromial ou à la région antérieure de l’épaule, surtout chez le sportif, évoque la possibilité qu’une instabilité antérieure sous-jacente puisse être à l’origine de la blessure. Pour le confirmer, les manœuvres d’appréhension et de relocalisation constituent des tests simples, étroitement liés à l’anatomie fonctionnelle et à la physiopathologie de l’instabilité antérieure, dont la valeur diagnostique a été étudiée (tableau I)[5]. Il est cependant très important de ne considérer que la sensation d’appréhension ou de luxation imminente comme critère de positivité du test, car celui-ci perd beaucoup de sa sensibilité et de sa spécificité lorsque la douleur est prise en considération. Plusieurs autres manœuvres d’évaluation de la stabilité de l’épaule ont été décrites mais sont, à mon avis, d’un intérêt moindre pour le clinicien de première ligne[6].

 

Quelle est la place de la réadaptation?

 

            Il n’est pas encore possible d’établir, à partir de données scientifiques probantes, le traitement optimal de l’instabilité de l’épaule. Tardif et Lirette6 ont récemment présenté une description du traitement d’une première luxation antérieure de l’épaule fondée sur les meilleures données disponibles, dans lequel, après l’immobilisation initiale, la physiothérapie joue un rôle primordial. Dans les cas d’instabilité sans antécédents de luxation, la réadaptation repose essentiellement sur les mêmes principes que le traitement d’une luxation (tableau II). L’objectif du traitement non chirurgical est, dans un premier temps, un contrôle de l’inflammation et de la douleur compatible avec un programme de réadaptation et, ultimement, le retour au niveau antérieur d’activité ou de compétition.

 

Quand faut-il consulter un chirurgien?

 

            Le taux de récidive d’une luxation est inversement proportionnel à l’âge du patient au moment du premier accident6. Cela peut sans doute s’expliquer par le type d’activité pratiquée selon l’âge. En règle générale, on devrait essayer un traitement non chirurgical pendant au moins trois à six mois avant d’envisager de consulter un chirurgien, surtout en l’absence d’antécédents de luxation3.

 

            Les interventions chirurgicales visant à stabiliser l’articulation gléno-humérale ont beaucoup évolué et respectent mieux l’anatomie fonctionnelle de cette articulation et les exigences de la pratique sportive1. En conséquence, si le patient est un jeune sportif qui pratique des activités à haut risque de luxation et désire poursuivre une carrière sportive, il peut être justifié de consulter plus rapidement en orthopédie de façon à planifier une éventuelle opération en fonction des cycles de compétition. Il est également important de savoir que l’efficacité des interventions chirurgicales de stabilisation est plus grande dans les cas d’instabilité unidirectionnelle que dans les cas d’instabilité multidirectionnelle associée à l’hyperlaxité2.

 

L

a forme la plus fréquente d’instabilité de l’épaule, l’instabilité antérieure, peut être à l’origine de blessures secondaires comme la tendinite de l’épaule. La présence d’une telle instabilité peut s’évaluer facilement à l’aide des manœuvres d’appréhension et de relocalisation. Après le contrôle de l’inflammation, la réadaptation de l’épaule joue un rôle central dans le plan de traitement. La chirurgie est habituellement réservée aux patients n’ayant pas retrouvé un niveau fonctionnel satisfaisant après six mois de traitement non chirurgical.

 

TABLEAU    I

Manœuvres d’appréhension et de relocalisation

Manœuvre d’appréhension

Le patient en position assise, l’évaluateur est derrière lui et exerce une pression sur la tête humérale en direction antérieure à l’aide du pouce alors que l’épaule est maintenue en abduction à 90° et en rotation externe à 90° à l’aide de l’autre main ;

ou

le patient en décubitus dorsal, l’évaluateur place sa main à plat sous la tête humérale alors que l’épaule est en abduction à 90° et en rotation externe à 90°. Une rotation externe passive de l’épaule est ensuite provoquée par une légère pression au poignet.

La manœuvre indique une instabilité de l’épaule lorsque le patient ressent une appréhension ou une sensation de luxation imminente qui l’amène à résister volontairement au mouvement.

Manœuvre de relocalisation

Le patient en décubitus dorsal, l’épaule en abduction à 90° et en rotation externe à 90°, l’examinateur provoque une rotation externe passive de l’épaule par une légère pression au poignet tout en appliquant, avec l’autre main, une force de stabilisation à la face antérieure de l’humérus proximal. Lorsque la force de stabilisation antérieure permet d’éliminer la sensation ressentie pendant la manœuvre d’appréhension, le test est positif et évoque une instabilité antérieure. Mise en garde : il faut ramener l’épaule en rotation interne avant de relâcher la pression stabilisatrice pour ne pas provoquer une luxation accidentelle.

Valeur diagnostique des deux manœuvres combinées

En comparant le résultat de ces tests aux observations effectuées par chirurgie chez 100 patients présentant une prévalence d’instabilité antérieure de 46 %, on a montré qu’ils avaient une sensibilité de 68 % et une spécificité de 100 %5. Une réponse douloureuse au cours de ces manœuvres ne permet pas de distinguer un conflit sous-acromial d’une instabilité de l’épaule.

 

 

 

 


 

TABLEAU    II

Traitement de la douleur à l’épaule associée à une instabilité antérieure sans antécédents de luxation

Traitement pharmacologique

§         Anti-inflammatoires non stéroïdiens : les prescrire seulement pour la période minimale nécessaire au contrôle de l’inflammation excessive, car cette dernière contribue au processus de guérison.

§         Infiltration sous-acromiale de corticostéroïdes : souvent utile face au tableau de douleur intense qui caractérise la bursite sous-acromiale. L’infiltration intratendineuse est cependant à éviter.

Enseignement au patient

§         Expliquer le phénomène d’instabilité de l’épaule afin de favoriser l’observance du traitement.

§         Conseiller d’éviter les mouvements contribuant à l’inflammation et à l’instabilité jusqu’à l’instauration d’un programme de réadaptation efficace : abduction ou flexion supérieure à 90°, rotation externe et abduction horizontale.

§         Recommander de ne pas faire d’exercices pendulaires, car ils contribuent à l’instabilité.

Physiothérapie

Un programme de réadaptation graduel comprendra :

§         des exercices progressifs de contrôle neuromusculaire;

§         un renforcement musculaire isométrique puis isotonique;

§         finalement, des exercices de contrôle neuromusculaire de plus haute vélocité dans des positions de vulnérabilité de l’épaule.

 

 

REPÈRE

L’articulation gléno-humérale se distingue par des structures passives dont l’effet stabilisateur est très imparfait, ce qui permet l’amplitude de mouvements exceptionnelle qui la caractérise. En conséquence, la stabilité de l’épaule repose principalement sur le travail harmonieux des muscles qui l’entourent.

 

 

REPÈRES

Chez l’athlète qui pratique un sport de lancers, une instabilité antérieure unidirectionnelle d’origine microtraumatique peut exister sans antécédents de traumatisme ou de luxation et se traduire par différentes affections douloureuses de l’épaule.

La capacité de déceler l’instabilité antérieure constitue l’aptitude clinique la plus utile à l’omnipraticien lorsqu’il soupçonne une instabilité de l’épaule.

 

 

REPÈRE

Dans les cas de douleurs à l’épaule secondaires d’une instabilité sans antécédents de luxation, la réadaptation de l’épaule en physiothérapie joue un rôle central.

 

 

 


[1] Flatow El., Warner JJP. Instability of the shoulder : complex problems and failed repairs. J Bone Joint Surg Am 1998 ; 80A : 122-40.

[2] Gill TJ, Micheli LJ. Shoulder instability. Dans : Sallis RE, Massimino F, éd. Essentials of Sports Medicine. St. Louis : Mosby, 1997 : 277-84.

[3] Cavallo RJ, Speer KP. Shoulder instability and impingement in throwing athletes. Med Sci Sports Exerc 1998 ; 30 : S18-25.

[4] Ticker JB, Fealy S, Fu FH. Instability and impingement in the athlete’s shoulder. Sports Med 1995 ; 19 : 418-26.

[5] Speer KP, Hannafin JA, Altchek DW, Warren RF. An evaluation of the shoulder relocation test. Am J Sports Med 1994 ; 22 : 177-83.

[6] Tardif J, Lirette R. Shoulder instability : diagnosis and treatment. Can J CME juillet 1998 : 59-70.

UNE DOULEUR À L'ÉPAULE PEUT-ELLE CACHER UNE INSTABILITÉ GLÉNO-HUMÉRALE ?