Source : François Melançon, M.D.

Le clinicien, mai 2010

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Un sinistre craquement

Une des fonctions les plus importantes de la cheville est de permettre de circuler en terrain inégal. Lorsque la cheville n’arrive pas à compenser, il y a alors blessure. Quatre-vingt-cinq pour cent de toutes les blessures à la cheville sont des entorses, et 85% de celles-ci sont des inversions avec lésion de un ou plusieurs ligaments latéraux. L’entorse de la cheville est la blessure la plus fréquente chez les jeunes sportifs (15 à 20 % de toutes les blessures et 25 à 45 % des blessures de certains sports, comme le basketball, le volleyball, le soccer et le football). Quoique la plupart des jeunes guérissent sans problème, une entorse mal soignée augmente significativement le risque d’une entorse subséquente et peut affecter négativement la carrière du sportif.

 

Examen physique de la cheville et diagnostic

Le diagnostic est surtout clinique. Lors d’une entorse, la douleur se situe dans la région du ligament talo-calcanéen antérieur et, pour les entorses plus graves, elle s’étend à la région du ligament calcanéo-péronéen.

 

Vérifier la présence d’ecchymose/oedème

Lorsqu’il y a ecchymose, la zone affectée sera aussi douloureuse. La présence d’oedème et d’ecchymose ne sont pas des signes parfaitement fiables de la gravité de l’entorse, car ces symptômes sont réduits lorsque le patient a pu élever précocement sa jambe.

 

Constater la présence de douleur osseuse à la palpation

Lorsqu’il y a entorse, il ne devrait pas y avoir de douleur osseuse à la palpation. Toute douleur osseuse (malléole interne ou externe, base du cinquième métatarse ou partie médiane des métatarses), toute difformité osseuse et tout crépitement doivent faire soupçonner une fracture.

 

Reproduire la douleur par le mouvement

Lorsqu’on reproduit la douleur en comprimant ensemble le tibia et le péroné, ou en effectuant une rotation externe à la cheville, on doit penser à une entorse haute (temps de guérison plus long) ou à une fracture du péroné proximal, appelée fracture de Maisonneuve. Une douleur limitée à la malléole interne peut être une entorse par éversion, ce qui est un peu plus rare.

 

Évaluer la stabilité de la cheville

On doit évaluer la stabilité de la cheville par le signe du tiroir : on stabilise le tibia d’une main et on tire la cheville vers l’avant. Tout mouvement de plus de 10 mm ou toute différence de 3 mm ou plus entre les deux chevilles suggère une déchirure du ligament talo-péronéen antérieur. Pour la stabilité latérale, on effectue une inversion et une éversion passive de la cheville. Une ouverture de 20 degrés ou plus ou une ouverture plus grande de 10 degrés que celle du côté normal suggèrent une déchirure complète des ligaments talo-péronéens antérieur et calcanéo-péronéens, ce qui conduit au diagnostic d’entorse du troisième degré.

 

Utiliser les rayons X ou pas?

À l’occasion, pour éliminer une fracture, on utilise des rayonsX simples de la cheville, et si on soupçonne une fracture de Maisonneuve, on procède à des rayons X de la jambe, sous le genou. En raison de la fréquence des entorses de la cheville, et comme la plupart ne sont pas associées à des fractures, des médecins de la région d’Ottawa ont développé des critères permettant de décider quand procéder à des rayons X (Encadré 1). Ces critères s’appliquent aux patients de plus de six ans. Les femmes enceintes, les patients ayant subi un traumatisme crânien et ceux intoxiqués sont exclus.

La sensibilité de ces critères est quasi de 100 %. Leur utilisation systématique  permettrait de diminuer le nombre de radiographies de la cheville de 30 à 40 %.

 

 

 

 

 

 

 

 

Le traitement

Initialement, en phase aiguë, on applique les principes de base de toute blessure sportive : repos, glace, compression et élévation.

 

La glace

L’utilisation précoce de la glace est essentielle : elle aide à faire cesser le saignement et réduit l’oedème, accélérant ainsi la récupération. On peut utiliser différentes méthodes pour la glace. Une méthode intéressante consiste en un sac de riz sorti du congélateur. Chaque grain devient un petit glaçon, et le sac épouse la forme de la cheville. On l’applique en protégeant la peau par une débarbouillette. L’application dure environ 10 minutes.

 

Le bandage compressif

Un bandage compressif ou le taping aident à immobiliser la cheville et réduisent le risque d’une nouvelle entorse. Le taping doit cependant être fait par du personnel certifié, car un taping mal fait peut empirer la situation. On vise une diminution de l’oedème et de la douleur, ainsi qu’un retour ou un maintien de l’amplitude articulaire. Pour maintenir cette amplitude articulaire, lorsque l’oedème est résorbé, on demande au patient d’effectuer des rotations de la cheville sans mise en charge et sans porter d’attelle limitant l’arc de mouvement. Une autre technique demande à l’athlète d’écrire toutes les lettres de l’alphabet avec son pied, quelques fois par jour.

 

L’attelle

Une fois l’oedème résorbé, on suggère le port d’une attelle lacée dans les premières semaines, pendant la reprise des activités physiques. En limitant le stress latéral, ces attelles favorisent la formation d’une cicatrice plus forte avec une distribution des fibres de collagène en couches parallèles, plutôt que distribuées de façon aléatoire. Normalement, on évite le port à long terme d’une orthèse, car il y aurait un risque d’une atrophie de la musculature supportant la cheville.

 

Les béquilles

En phase aiguë, surtout si la douleur est intense et l’oedème important, le patient peut se servir de béquilles et on peut supporter sa cheville avec une attelle postérieure. Dès que le patient sera capable d’effectuer une mise en charge, on suggère de cesser l’usage des béquilles.

 

Plâtre et chirurgie

Pour les entorses du troisième degré, on obtient des résultats assez semblables avec un plâtre de la cheville (pied placé à 90 degrés), une botte de marche ou la chirurgie. Ces patients devront cependant tous être adressés en orthopédie pour un suivi conjoint.

 

La médication

L’utilisation des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) est sujette à une controverse. Certains croient qu’ils diminuent l’oedème lorsqu’ils sont utilisés conjointement avec la glace. D’autres croient qu’ils augmentent le risque de saignement en raison de leur action antiplaquettaire. On peut couper la poire en deux en les débutants après 48 heures, une fois la phase aiguë passée. Dans l’intérim, des analgésiques simples, tels que l’acétaminophène, pourront être utilisés.

 

La physiothérapie

Il est recommandé d’impliquer précocement un physiothérapeute dans le traitement. Celui-ci peut conseiller adéquatement le patient en phase aiguë et diriger un programme d’exercices de renforcement et de proprioception qui réduit le risque de récidive.

 

On vise un retour complet de l’arc de mouvement, de la force et de la proprioception. Le renforcement sera effectué d’abord avec des exercices isométriques, puis avec l’aide de bandes élastiques. La cheville doit être renforcée dans tous les axes; flexion plantaire et dorsiflexion, inversion et éversion. Il faut aussi renforcer les péronéens qui procurent une stabilisation supplémentaire à la cheville. La proprioception sera améliorée avec des exercices où le patient se tient sur une jambe, d’abord dans un plan de l’espace, puis dans tous les plans. Tous ces exercices devraient faire partie d’un programme de maintien, surtout dans les cas d’entorses récidivantes et d’instabilité.

 

Le rétablissement

Le retour aux activités normales se fait progressivement. En fonction de leur confort, les athlètes devraient reprendre un programme avec des activités linéaires (course) suivies d’activités avec des mouvements de l’avant vers l’arrière et des mouvements latéraux. Les pivots ne seront ajoutés qu’à la toute fin. Comme jusqu’à 40 % des entorses sont encore symptomatiques à six mois et que 10 à 20 % se terminent en instabilité chronique ou en douleur chronique, l’implication précoce d’un physiothérapeute est encore une fois justifiée.

 

       
 

Retour sur le cas

d’Alexandre

En appliquant les critères d’Ottawa, vous

diagnostiquez une entorse du deuxième

degré. Vous appliquez les principes de

glace, compression, élévation et repos.

Après deux semaines, Alexandre a

débuté sous la supervision d’un

physiothérapeute un programme de

renforcement et de proprioception de la

cheville ainsi qu’un retour progressif à

l’activité physique. Il est retourné à ses

activités complètes après huit semaines.

 

   
   

 

Dr Melançon est omnipraticien et compte

25 années d’expérience dont 18 en salle

d’urgence. Il a pratiqué en cabinet privé et en

CLSC. Il est récemment revenu à ses premières amours, soit la médecine d’urgence, la traumatologie et la

psychiatrie.

 

     

 

 

UN SINISTRE CRAQUEMENT