Source : Dre Mélissa Laflamme* et le Dr Stéphane Pelet**

L’actualité médicale, volume 11, numéro 5, le 23 mars 2011

Pages 31 à 33

 

Fini les IRM du genou chez les patients de plus de 50 ans !

 

Résumé

La résonance magnétique est un outil largement utilisé dans la communauté médicale dans le diagnostic de la gonalgie chez le patient de plus de 50 ans.

            Nous démontrons via une revue exhaustive de la littérature médicale que cet examen est inutile et trompeur. La gonalgie est la conséquence de la gonarthrose dont le diagnostic est clinique et radiologique. Dans un premier temps, le traitement est conservateur, les chirurgies dites conservatrices n’ayant plus leur place actuellement.

            Comme la résonance magnétique permet de déceler des pathologies rares du genou (tumeurs, nécroses), nous estimons que des cours de formation continue sont nécessaires afin de sensibiliser les médecins aux circonstances précises dans lesquelles set examen devrait être demandé.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cas clinique

Jacques, âgé de 58 ans, est un joueur de golf et un adepte de la marche. De poids normal et en bonne santé, il se présente avec une douleur apparue en fin de saison de golf. Il peut marcher, mais boite parfois en raison d’une douleur diffuse au genou gauche. Aucune histoire de chute, trauma ou torsion chez lui. À l’examen, le genou est sans effusion. Il n’a pas noté de blocage ni de dérobement. Un de ses amis, médecin, lui dit qu’il faut demander une résonnance magnétique, car c’est l’examen le plus fiable pour des douleurs articulaires. Il a des assurances et vous demande une réquisition pour cet examen sans danger ni effet secondaire. Qu’en pensez-vous ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introduction

La gonalgie est un motif fréquent de consultation dans les bureaux des omnipraticiens. Chez les patients de plus de 50 ans, l’étiologie principale est la gonarthrose légère ou débutante, se traduisant par des altérations dégénératives du cartilage ou des ménisques.

L’utilisation délibérée de la résonance magnétique comme outil diagnostique a conduit rapidement à une inondation de demandes de consultations en chirurgie orthopédique pour des pathologies dont le traitement relève le plus souvent du médecin de famille.

 

 * MD, Département d’orthopédie, CHA-Pavillon Enfant-Jésus, Québec

**MD, Ph. D., Département d’orthopédie, CHA-Pavillon Enfant-Jésus, Québec                

            L’objectif de cet article est de démontrer, sur la base de la littérature récente, l’inutilité de la résonance magnétique, du genou dans cette tranche de la population. Nous présenterons également les lignes directrices actuelles du diagnostic et du traitement de la gonarthrose débutante.

 

Méthodologie

Nous avons effectué une revue exhaustive de la littérature récente dans les bases de données PUBMED, EMBASE ET COCHRANE. Les clés de recherche pour des articles publiés entre janvier 1985 et décembre 2009 ont été ; gonarthrose, arthrose du genou, résonance magnétique du genou, traitement de la gonarthrose, arthroscopie du genou dans la gonarthrose, débridement articulaire du genou.

            Nous avons retenu 1085 études et sélectionné deux groupes d’articles : ceux traitant de la résonance magnétique du genou dans la gonalgie (835 études), et ceux traitant du diagnostic et du traitement de la gonarthrose (250 études).

            Nous avons sélectionné les études de niveau I et II ; les opinions d’experts et les séries de cas n’ont pas été évaluées. Après ce tri, 29 études ont été retenues pour évaluation.

 

Résultats

Études traitant de la résonance magnétique

La résonance magnétique est utilisée dans le diagnostic de la gonalgie depuis la fin des années 1980. La sensibilité et la spécificité de cet examen, notamment dans la découverte des déchirures méniscales, ont progressé avec l’amélioration des résolutions pour atteindre des chiffres oscillant entre 82 et 96 % selon les études1-3. Il faut toutefois se questionner quant à la corrélation entre ces lésions radiologiques et les symptômes cliniques.

            La prévalence de lésions ou anomalies méniscales chez des patients asymptomatiques est décrite depuis les années 1990. Sur une population volontaire de 64 patients (20-80 ans) ayant subi une IRM du genou, 25 % des patients de moins de 30 ans et plus de 60 % des patients de plus de 60 ans présentaient une lésion méniscale2. Ces résultats sont corroborés par une étude prospective radiologique publiée en 19923 dans laquelle trois radiologistes ont évalué à l’insu les dossiers de 74 patients asymptomatiques mélangés à 26 dossiers de patients symptomatiques. La prévalence de déchirures méniscales chez les patients asymptomatiques était de 13 % chez les patients de moins de 45 ans et de 36 % chez les patients de plus de 45 ans. On retrouvait en plus dans chaque catégorie 30 % de lésions méniscales n’atteignant pas la périphérie du ménisque.

            La synthèse des résultats présentés dans 7 études2-8 traitant de lésions méniscales chez des patients asymptomatiques fait état de 502 lésions dans 1175 genoux, soit une prévalence globale de 42,7 %. Celle-ci augmente avec l’âge et dépasse 60 % au-delà de 45 ans5.

 

1er message

La prévalence est élevée dans les genoux asymptomatiques et augmente avec l’âge.

 

 

 

 

 

                                                                                    

 

L’absence de corrélation entre les lésions radiologiques et les symptômes cliniques n’est pas propre au genou. Divers études font un constat identique pour des pathologies rachidiennes9,10 ou de l’épaule11.

            Attention : ces études montrent simplement qu’il n’existe pas de corrélation entre les résultats de l’IRM et les symptômes cliniques, mais pas avec la présence ou l’absence d’atteinte méniscale.

            Cette distinction est importante puisqu’il est fort possible que ces personnes présentant une atteinte méniscale identifiée à l’IRM soient effectivement porteuses d’une atteinte du ménisque ; simplement, bon nombre sont non symptomatiques.

            Lorsqu’on évalue les IRM du genou chez des patients symptomatiques de plus de 50 ans, il existe une étroite relation entre la présence de lésions méniscales et les signes radiologiques d’arthrose. Dans l’étude de Bhattacharyya6, on retrouve une prévalence de lésions méniscales à l’IRM de 91 % sur une cohorte de 154 patients avec une arthrose douloureuse et radiologique. Le groupe témoin était composé de 49 patients asymptomatiques mais avec arthrose radiologique ; la prévalence de lésions méniscales était de 76 %. On retrouve ces données de façon concordante dans de nombreuses autre études7, 12-14. De plus, il n’existe aucune relation chez les patients avec arthose symptomatique entre un score fonctionnel validé de l’Arthrose (WOMAC) et les lésions méniscales15.

 

2e message

Les lésions méniscales chez les patients symptomatiques de plus de 50 ans représentent un signe de gonarthrose, et non une lésion à part entière.

 

 

 

 

 

 

 

 

            Il faut mentionner que les lésions méniscales démontrées par l’IRM ne sont retrouvées en chirurgie que dans 11 % des cas pour les lésions de types I et II (dégénérescence méniscale), alors  qu’elles sont évidentes dans 94 % des lésions de type III (déchirure avec atteinte de la périphérie)13.

 

Études traitant du rôle de l’arthroscopie dans la gonarthrose

L’origine des symptômes chez le patient de plus de 50 ans étant l’arthrose, de nombreux auteurs se sont questionnés quant à la pertinence de l’arthroscopie à visée  thérapeutique. Le bénéfice théorique repose sur le débridement des fragments cartilagineux et méniscaux libres ou dégénérés dans le but de restaurer une congruence articulaire harmonieuse.

            Le débridement arthroscopique du genou a été utilisé de façon régulière et délibérée dans les années 1990 à 2000. Cette pratique était soutenue par les premières études cliniques comparant le traitement chirurgical au traitement conservateur. Livesley a démontré en 199116 des scores fonctionnels à un an supérieurs avec le lavage arthroscopique combiné à la physiothérapie (37 patients), lorsque comparé à la physiothérapie seule (24 patients). Ces résultats ont été corroborés par l’étude de Merchan17 en 1993 (73 patients) sur un suivi prolongé à 3 ans. Bohnasack18 a suivi en 2002 une cohorte prospective de 104 patients traités par débridement arthroscopique et démonté une amélioration des scores fonctionnels après la chirurgie ; toutefois, 20 % des patients ont dû subir une nouvelle intervention dans les trois ans suivant la chirurgie.

            La puissance insuffisante des premières études et la publication d’articles laissant entrevoir un doute quant à l’efficacité de la chirurgie19-22 ont conduit à la mise sur pied de deux grandes études prospectives randomisées afin de répondre clairement à la question.

            Moseley23, en 2006, a évalué de façon prospective, randomisées et à double insu (patient et investigateur) 180 vétérans de l’Armée américaine avec gonarthrose. Ils ont été répartis en trois groupes égaux : arthroscopie avec débridement articulaire, arthroscopie avec lavage seul, chirurgie placebo (trois incisions aux points d’entrée des instruments). Cent soixante-cinq patients ont été suivis à deux ans avec des résultats identiques aux scores fonctionnels à un et deux ans entre les groupes chirurgicaux et le groupe placebo. Les auteurs ont conclu que le débridement arthroscopique ou le lavage arthroscopique n’étaient pas indiqués chez les patients atteintes de gonarthrose.

            Kirkley24, en 2008, a comparé le traitement chirurgical (arthroscopie, débridement et lavage) au traitement conservateur standardisé et contrôlé (physiothérapie, exercices, analgésie et infiltrations) sur une cohorte de 200 patients. Cent quatre-vingt-trois patients ont complété le suivi de deux ans. Aucune différence n’a été notée sur les scores fonctionnels (WOMAC ou SF-36) à tous les temps d’évaluation. Les auteurs concluent que le traitement conservateur bien conduit est aussi efficace que le traitement chirurgical.

 

       
   

La littérature médicale actuelle démontre de façon claire et évidente que l’original des symptômes dans la gonalgie chez le patient de plus de 50 ans est la gonarthrose, quel qu’en soit le stade.

 

 
       
 

3e message

Le traitement chirurgical par arthroscopie et lavage n’est pas plus efficace que le traitement conservateur dans la prise en charge de la gonarthrose et n’a plus sa place de façon délibérée, chez les patients de plus de 50 ans.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            Certains auteurs ont suggéré un potentiel effet bénéfique de l’arthroscopie dans certains sous-groupes de patients25-29, mais il n’existe actuellement aucune preuve. De plus, il ne faut pas sous-estimer le risque chirurgical (thrombophlébite, infection, syndrome du compartiment).

 

 

 

 

4e message

Le bénéfice de l’arthroscopie avec débridement articulaire chez certains sous-groupes de patients atteints de gonarthrose ne dépasse pas le risque chirurgical encouru.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Discussion

La littérature médicale actuelle démontre de façon claire et évidente que l’origine des symptômes dans la gonalgie chez le patient de plus de 50 ans est la gonarthrose, quel qu’en soit le stade. Une évaluation par IRM est donc exagérée puisqu’on peut obtenir le diagnostic à l’aide d’un bon examen physique complété par une radiographie du genou en position debout. De plus, l’arthroscopie avec débridement articulaire et/ou lavage ne fait plus partie des traitements recommandés pour ce type de pathologie, puisque les bénéfices inhérents à la chirurgie ne dépassent pas les risques de celle-ci, et que le traitement conservateur donne des résultats semblables.

            On peut même se questionner sur la pertinence et la nature du traitement conservateur, l’étude de Moseley23 ayant démontré des résultats semblables entre la chirurgie de débridement et la chirurgie placebo. Toutefois, aucune étude n’a comparé le traitement conservateur et le placebo. Il est donc raisonnable de proposer au patients un traitement incluant analgésie, infiltrations et exercices tels que proposé par Kikley24.

            Une investigation par IRM n’a de valeur que si elle implique une meilleure compréhension du diagnostic et qu’elle dirige le traitement ultérieur. Ces conditions ne sont pas réunies dans la gonalgie chez le patient de plus de 50 ans. Cela est parfaitement soutenu par le littérature médicale actuelle, et il n’y a donc plus d’indications pour pratiquer une IRM du genou dans la gonalgie chez le patient de plus de 50 ans.

 

Marche à suivre chez le patient de plus de 50 ans avec gonalgie

1.      Faire un bon examen physique (histoire, inspection, palpation, arc de mouvement, tests spécifiques).

2.      Demander une radiographie en position debout du genou affecté.

3.      Mettre en place un traitement conservateur et le suivre en l’ajustant au besoin.

 

S’il y a échec au traitement conservateur bien conduit et présence, sur les radiographies, d’arthrose avec pincement articulaire marqué, adresser en orthopédie pour avis chirurgical (ostéotomie, arthroplastie).

S’il y a échec au traitement conservateur bien conduit, une histoire de traumatisme suffisant pour occasionner une lésion méniscale et absence d’arthrose sur les radiographies, adresser en orthopédie pour avis chirurgical (méniscectomie). Une IRM n’est pas utile, l’examen physique est suffisant pour poser l’indication chirurgicale.

Un patient de plus de 50 ans présentant une gonalgie rebelle au traitement conservateur sans anomalie sur les radiographies doit évoquer une origine autre des symptômes (hanche, rachis).

 

Conclusion

La résonance magnétique n’a pas sa place dans le diagnostic de la gonalgie chez le patient de plus de 50 ans. Elle présente même un caractère trompeur en cachant sous des termes complexes des signes de l’arthrose du genou. La gonarthrose se diagnostique sur des clichés simples du genou en position debout. Le traitement conservateur bien conduit doit précéder tout avis orthopédique.

            La résonance magnétique permet de démontrer des pathologies rares du genou (tumeurs, nécroses) ; des cours de formation continue nous semblent nécessaires afin de sensibiliser les médecins aux circonstances précises dans lesquelles cet examen devrait être demandé.

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