LA CÉPHALÉE D’ORIGINE CERVICALE PAR DÉRANGEMENT INTERVERTÉBRAL MINEUR

Source : le Groupe d’étude des céphalées du Québec

Le clinicien, septembre 1993

Pages : 79 à 95

 

Par le Groupe d’étude des céphalées du Québec : Jacques P. Meloche, m.d., Yves Bergeron, m.d., FRCPC, FACP, André Bellavance, m.d., Ph.D., Marcel Morand, m.d., FRCPC, Jean Huot, m.d., et Gabriel Belzile, m.d.

 

La céphalée d’origine cervicale est décrite comme une douleur localisée à la région postérieure de la tête qui irradie dans le territoire des dermatomes C2 et C3 et qui est provoquée par un dérangement intervertébral mineur (DIM) des segments mobiles des premières vertèbres cervicales. C’est justement au DIM, ce concept de Robert Maigne, que nous devons une meilleure compréhension du rôle de la colonne cervicale dans les céphalées.

 

            Robert Maigne a mis de l’avant le concept du DIM, soit dérangement intervertébral mineur. Le segment mobile vertébral est constitué par le disque, en avant, les deux facettes articulaires postérieures, en arrière, et plusieurs ligaments réunissant les deux corps vertébraux. Toute perturbation de cette unité fonctionnelle peut se manifester localement et à distance et causer des douleurs dans le même métamère. Maigne a de plus décrit des signes cliniques objectifs au niveau de la peau (cellualgie), des muscles (cordons myalgiques) et au niveau des insertions périostées des tendons (ténalgie). Ces signes cliniques se retrouvent au niveau du dermatome, du myotome et du sclérotome correspondant au dérangement vertébral. C’est le syndrome cellulo-téno-myalgique de Robert Maigne.

 

            Les céphalées cervicales sont la plupart du temps attribuables au dérangement intervertébral mineur touchant les vertèbres C2-C3, et on y retrouve les signes objectifs autant au niveau vertébral (C2-C3) qu’au niveau métamérique.

 

            Au niveau vertébral, l’examen palpatoire manuel met souvent en évidence une tuméfaction douloureuse et asymétrique de la facette articulaire postérieure concernée. Un spasme paravertébral adjacent y est souvent concomitant. La cellulalgie est retrouvée également de façon asymétrique dans les dermatomes des branches antérieures et postérieures de C2 et C3. Le diagnostic repose donc essentiellement sur ces deux signes, l’un vertébral et l’autre au niveau du dermatome. Ces signes objectifs de l’examen physique ont permis de comprendre et d’orienter efficacement les approches thérapeutiques vers cette cause vertébrale souvent ignorée, ou du moins sous-estimée. La reconnaissance de ces signes nous a également permis d’identifier l’importance de la colonne cervicale dans les céphalées quotidiennes chroniques.

 

Introduction

 

            Les causes et origines des douleurs ne sont pas toujours évidentes. Le professeur Robert Maigne, chef du service de médecine orthopédique et de thérapeutiques manuelles à l’Hôtel-Dieu de Paris, s’intéresse au problème de la douleur depuis très longtemps. Son premier livre traitant de la manipulation de la colonne vertébrale fut publié en France en 1960.[1] Son intention était de sensibiliser la communauté médicale à la valeur et à l’importance du traitement par manipulations de la colonne vertébrale. Ce livre décrivait bien son approche ainsi que ses techniques de manipulations de la colonne vertébrale dans le traitement de douleurs d’origine vertébrale.

 

            En 1969, Maigne mit au point un programme d’enseignement de troisième cycle, et un certificat en « médecine orthopédique et en thérapeutiques manuelles » fut offert à l’Université de Paris. Dans les années 1980, des programmes semblables furent instaurés dans neuf autres facultés de médecine en France.

 

            En 1968, Maigne rédigea un deuxième livre intitulé Douleurs d’origine vertébrale et traitements par manipulations.[2] Dans ce traité, il souligne les différences entre son approche et celle de l’ostéopathie classique. Il décrit dans ce livre le dérangement intervertébral mineur qui résulte d’un problème mécanique du segment mobile de la colonne vertébrale.

 

            Maigne rédigea un troisième livre en 1989 où il résume ses concepts de la douleur d’origine vertébrale.[3] Dans les années 1980, de nombreux médecins québécois, résidents en physiatrie, firent des stages d’étude en France avec le Dr Maigne. L’un d’entre nous, le Dr Yves Bergeron, y apprit son approche originale et commença à l’enseigner en 1986 à la Faculté de médecine de l’Université de Montréal.

 

            Maigne rédigea également de nombreux articles sur le sujet qui furent publiés dans la littérature médicale française.[4],[5],[6],[7],[8] Ses travaux furent traduits en espagnol et en italien, mais jamais en anglais. La première mention de son travail dans la littérature américaine est apparue dans Neurology en 1990, lorsque notre groupe a écrit une réponse[9] à l’article du docteur J. Edmeads sur la céphalée d’origine cervicale.[10] L’approche de Maigne fut présentée par les Drs Jacques Meloche et Yves Bergeron en juin 1992, à Toronto, lors d’un symposium de l’«American Association for the Study of Headache » intitulé « Cervicogenic Headache ».

 

Le segment mobile

 

            Le segment mobile de la colonne comprend tous les éléments mobiles situés entre les vertèbres. Il est constitué du disque intervertébral, des facettes articulaires et des ligaments intervertébraux. Tout problème affectant l’une ou l’autre des parties du segment mobile aura une influence sur les autres portions de ce segment. Toutes les composantes du segment doivent donc fonctionner en harmonie, et un traumatisme à l’une des composantes nuit au segment dans son ensemble. Il est important de noter que les facettes articulaires sont la composante la plus richement innervée de tout le segment. Elles reçoivent une importante innervation des petites branches du rameau postérieur qui innerve également les muscles paravertébraux et certaines régions de la peau. L’atteinte des facettes articulaires est probablement la source la plus importante de douleur dans le segment mobile de la région cervicale supérieure.

 

Les premières racines cervicales

 

            Le rôle joué par la première racine cervicale est toujours sujet à controverse. On la décrit traditionnellement comme une racine purement motrice. Elle s’engage dans le myotome C1, qui est un groupe de muscles situés autour de l’articulation C0-C1 (occiput-atlas); elle est possiblement associée à la nociception de cette articulation. La racine C2 constitue le grand nerf occipital et le dermatome C2. La racine C2 reçoit une contribution des racine C1 et C3. La racine C2 mène également au myotome C2 et innerve l’articulation C1-C2 (atlas-axis). La racine C3 constitue le petit nerf occipital et le dermatome C3. Elle mène au myotome C3 et innerve l’articulation C2-C3. La racine C4 innerve l’articulation C3-C4 et le dermatome C4.

 

Douleur d’origine vertébrale

 

            Selon Maigne, plusieurs types de douleurs émanent de la colonne vertébrale; elles sont provoquées par un dérangement du segment mobile. Le dictionnaire de Dorland définit un métamère comme l’un d’une série de segments homologues du corps d’un animal[11]. Un dermatome est une région de la peau recevant des afférences nerveuses d’une seule racine dorsale. Un myotome est un groupe de muscles innervés par un seul segment spinal. Un slérotome est une partie d’os innervée par le même segment spinal. Selon Maigne, un problème à un niveau quelconque du segment mobile provoque une douleur qui irradie dans le dermatome correspondant et des signes objectifs sont évidents dans la peau du même dermatome, dans les muscles du même myotome et dans les insertions osseuses des tendons du même sclérotome[12]. La douleur et les signes cliniques disparaîtront si le DIM peut être corrigé complètement par un traitement spécifique. La céphalée est donc décrite comme une douleur localisée à la région postérieure de la tête, douleur qui irradie dans le territoire du dermatome C2 et C3 et qui est provoquée par un dérangement intervertébral mineur des segments mobiles des premières vertèbres cervicales (C1-C2, C2-C3). La douleur peut également être ressentie dans la portion antérieure de la tête et dans la région périorbitaire.

 

            Maigne a étudié la peau, les muscles et les insertions tendineuses des patients souffrant de douleur et de problèmes vertébraux. Il a observé une corrélation entre un dérangement à un niveau mobile et les signes cutanés, musculaires et tendineux présents. En d’autres termes, les patients dont le niveau vertébral impliqué se trouvait à L4-L5 montraient des changements dans la peau du dermatome L5, dans les muscles du myotome L5 et dans les insertions osseuses des tendons L5. Le fait de corriger complètement le problème segmentaire vertébral lombaire provoque la disparition de la douleur et des signes au niveau de la peau, des muscles et des tendons. À part quelques exceptions, ces observations se vérifièrent à tous les niveaux vertébraux. Maigne les décrit en détail dans son livre. Nous allons ici nous pencher exclusivement sur les aspects cervicaux de la question, mais il est certain que ces concepts sont vérifiables à tous les niveaux de la colonne vertébrale.

 

Étiologie

 

            Le traumatisme est la cause la plus fréquente du DIM. L’exemple typique est le traumatisme craniocervical dit « coup de fouet » qui provoque fréquemment des dérangements intervertébraux des segments vertébraux cervicaux. Le DIM peut aussi résulter de microtraumatismes répétés au travail ou lors de pratiques sportives. Il peut également être associé à une surcharge posturale au travail ou à une mauvaise posture. Le DIM doit être distingué de toutes les autres maladies de la colonne telles que les fractures, la luxation, l’infection ou les tumeurs, qui doivent être éliminées avant d’établir ce diagnostic.

 

            Le DIM est une dysfonction du segment mobile. Ce dérangement n’est jamais associé à un déficit neurologique spécifique (changements moteurs, sensitifs ou réflexes) ou à des anomalies radiographiques.

 

Signes d’un dérangement intervertébral mineur

 

            Les manifestations du DIM se retrouvent précisément au niveau vertébral, et précisément au niveau de la peau, du muscle et des tendons innervés par le nerf spinal du même niveau. Dans les tissus mous, la peau est anormale du côté atteint. Maigne surnomma cette anomalie « cellualgie ». Ce type de peau présente un aspect épaissi et douloureux à la manœuvre du pincé-roulé. Le fait de pincer et de rouler une région cutanée n’entraîne généralement pas de douleur importante; il est aussi facile de séparer la région cutanée des structures sous-jacentes.

 

            Par contre, la peau cellualgique est difficile à pincer et à rouler et est aussi très douloureuse. Dans le DIM, cette cellualgie est présente dans le dermatome correspondant au segment vertébral touché. Cette topographie dermatomique est la clé de la compréhension du DIM. Les muscles du myotome correspondant sont aussi anormaux. On retrouve des bandes indurées douloureuses qui sont facilement palpables dans les muscles. Maigne les nomme simplement « cordons myalgiques », et on les retrouve dans le myotome correspondant au segment vertébral touché. Maigne décrivit également des insertions osseuses douloureuses des tendons associés au même sclérotome que le DIM. Les points osseux douloureux sont palpables à différents niveaux et montrent une topographie sclérotomique. Ainsi, l’insertion osseuse de l’angulaire de l’omoplate correspond au sclérotome C4. Cette région peut être palpée facilement à la face interne de la portion supérieure de l’omoplate. Le signe vertébral le plus important est une douleur très localisée, souvent accompagnée d’une tuméfaction asymétrique de la facette articulaire postérieure. Tous ces signes sont habituellement unilatéraux, et il est toujours important de les comparer avec le côté sain. Une atteinte bilatérale est souvent plus difficile à évaluer.

 

Signes objectifs au niveau du cou et de la tête

 

            Cellualgie dans le territoire C2 et C3. L’épreuve du pincé-roulé s’effectue en roulant la peau dans le territoire du dermatome C2 et C3 à l’angle de la mâchoire. Il s’agit là d’une région cellulalgique importante qui est associée au DIM des vertèbres cervicales supérieures. En effet, l’angle de la mandibule inférieure est innervé par la division cutanée de la branche antérieure de C2. Le sourcil ipsilatéral est fréquemment atteint et on y retrouve les mêmes signes de cellualgie. Pour les région du cuir chevelu et pour la région occipitale, on remplace le pincé-roulé par l’épreuve du « shampooing ». La douleur apparaît facilement du côté atteint.

 

            Cordons myalgiques. Ce sont des spasmes musculaires segmentaire ou des bandes rigides fréquemment palpables dans la zone paravertébrale cervicale.

 

            Signes vertébraux. L’observation la plus fréquente est une douleur très localisée au niveau de l’articulation C2-C3. Cette articulation présente souvent une tuméfaction douloureuse et asymétrique à la palpation. Le segment mobile le plus fréquemment impliqué dans les cas de céphalées chroniques d’origine cervicale est le segment C2-C3.

 

            Le diagnostic de DIM est posé lorsque les signes au niveau des tissus mous correspondent au même niveau vertébral. Ainsi, une cellualgie dans le territoire de C2 et C3 devra être associée aux signes segmentaires vertébraux C2-C3. Ces observations sont le plus fréquemment unilatérales mais peuvent aussi être bilatérales.

 

            Selon la classification de l’«International Headache Society», les critères diagnostiques de la céphalée d’origine cervicale sont les suivants.

 

            Colonne cervicale. La douleur est localisée au cou et dans la région occipitale; elle peut irradier au front, à la région orbitaire, aux tempes, au vertex ou aux oreilles. La douleur est précipitée ou aggravée par des mouvements spécifiques du cou ou par une posture soutenue du cou.

 

            Au moins un des facteurs suivants doit aussi être présent :

  • résistance aux mouvements passifs du cou ou limitation de ceux-ci;
  • changements dans le contour, la texture, le tonus ou la réponse à l’étirement et à la contraction des muscles du cou;
  • sensibilité anormale au toucher du cou.

 

L’examen radiologique révèle la présence d’au moins un des éléments suivants :

 

·        anomalies des mouvements de flexion / extension;

·        posture anormale;

·        fractures, anomalies congénitales, tumeurs osseuses, arthrite rumathoïde ou autre affection distincte (excluant la spondylite ou l’ostéochondrose).

 

Le groupe d’étude des céphalées du Québec propose les critères diagnostiques suivants pour les céphalées associées à un dérangement intervertébral mineur.

 

            Symptômes. Douleur localisée dans la région occipitale pouvant irradier au front, à la tempe, à l’orbite, à la mâchoire, au vertex et à l’oreille; elle peut être unilatérale ou bilatérale.

 

            Signes objectifs. Cellulalgie, c’est-à-dire texture anormale de la peau mise en évidence lors de la manœuvre du pincé-roulé au niveau du ou des dermatomes C2 et C3 et du sourcil du côté ipsilatéral.

 

            Il y a également présence d’une douleur localisée accompagnée souvent de tuméfaction asymétrique à la palpation de la facette articulaire C2-C3.

 

            Quant à la radiographie de la colonne cervicale, elle est normale ou présente des changements dégénératifs non spécifiques (arthrose).

 

Physiopathologie

 

            La physiopathologie du DIM est complexe. On croit que la douleur observée au niveau du segment mobile de C2-C3 émane surtout des facettes articulaires profusément innervées. La nociception rejoint la moelle épinière par le rameau postérieur, ce qui pourrait entraîner une dysfonction de l’activité sympathique intramédillaire qui, à son tour, pourrait être responsable des changements cutanés (cellulalgie) et des autres changements observés au niveau des muscles (cordons myalgiques) et des tendons (ténalgie). Selon Maigne, l’injection de libocaïne facettaire résultera en une amélioration nette de tous les symptômes et une diminution des signes cliniques associés au DIM.

 

            La douleur disparaît lorsque le DIM est corrigé complètement à l’aide d’approches thérapeutiques. La cellulalgie, les cordons myalgiques et la ténalgie disparaissent avec les signes vertébraux. Cette observation illustre l’étroite relation existant entre ces diverses structures du même métamère.

 

            Le DIM touchant C2-C3 provoque de la douleur dans la région postérieure de la tête (dermatomes C2 et C3), mais également une douleur qui irradie dans les dermatomes du trijumeau (surtout dans la région de l’orbite) parce que les fibres nociceptives afférentes cervicales convergent avec les fibres du trijumeau à la jonction médullaire spinale. Grâce à des techniques dégénératives et électrophysiologiques, Kerr a démontré une convergence marquée des afférences primaires des trois premières racines cervicales au niveau du Subnucleus caudalis du segment spinal C1.[13],[14]

 

            Le chevauchement le plus marqué entre les terminaisons trigéminales et cervicales concerne les fibres de la division ophtalmique (V1). Cette convergence rend compte des céphalées frontales dans les cas de tumeurs de la fosse postérieure et de la douleur orbitaire dans le DIM C2-C3. Elle explique également la cellulalgie du sourcil fréquemment observée dans ces cas. La céphalée antérieure provoquée par un dérangement cervical repose donc sur une base neuro-anatomique solide associée à cette convergence neuronale.

 

Discussion

 

            Le concept d’une douleur originant d’un dérangement vertébral segmentaire proposé par Maigne nous a été fort utile dans l’approche de patients souffrant de céphalées. Plusieurs de ces patients présentant ces symptômes montrent des signes aux niveaux vertébral et des tissus mous permettant de confirmer le diagnostic d’un DIM. Nous croyons que le DIM est la cause principale de la céphalée d’origine cervicale, qu’il peut aggraver plusieurs céphalées migraineuses et qu’il est une composante importante des syndromes de céphalées mixtes associées à la migraine, aux problèmes psychologiques et aux abus d’analgésiques. Cette sémiologie vertébrale nous a souvent fourni une étiologie précise chez de nombreux patients présentant des céphalées chroniques diagnostiquées à tort « céphalées de tension ».

 

Traitement du DIM

 

            Nous utilisons présentement une approche multidisciplinaire pour traiter le DIM après l’évaluation neurologique. On réfère généralement le patient à un physiatre pour évaluation et traitement. Des manipulations cervicales selon les méthodes de Maigne sont ensuite effectuées si aucune contre-indication ne s’y oppose. Ces manipulations ne sont effectuées que par des médecins ayant été formés en thérapie manuelle. Des traitements additionnels incluent le bloc du nerf occipital, avec ou sans cortisone, des blocs de la facette articulaire postérieure C2-C3 sous repérage clinique ou fluoroscopique, également avec cortisone, la physiothérapie traditionnelle, la rétroaction biologique (« biofeed-back »), la thérapie de relaxation et l’utilisation de médicaments qui incluent les AINS, les analgésiques à action centrale (amitriptyline) et les relaxants musculaires. Ces patients reçoivent de plus un programme d’exercices cervicaux et d’hygiène cervicale.

 

Conclusion

 

            Avant l’approche originale de Maigne, les cliniciens n’avaient que peu de signes objectifs reliés aux problèmes cervicaux et aux douleurs à la tête. La manœuvre du pincé-roulé et la palpation des facettes articulaires postérieures représentent souvent les deux éléments clé du diagnostic de DIM. Les patients atteints souffrent d’une douleur située surtout dans les régions postérieures de la tête, mais souvent aussi dans les régions antérieures.

 

            Le DIM correspond à un dérangement du segment mobile des vertèbres cervicales supérieures. Le DIM est une condition bénigne fréquente, souvent chronique, et c’est une composante de plusieurs syndromes de céphalées chroniques. L’approche de Maigne est maintenant utilisée en France depuis plus de 30 ans et au Québec depuis plus de 10 ans. Cette méthode originale a été d’une grande utilité pour évaluer l’importance des dysfonctions cervicales dans les douleurs à la tête.

 

[1] Maigne, R : Les manipulations vertébrales. Expansion Scientifique, Paris, 1960.

[2] Maigne, R : Douleurs d’origine vertébrale et traitements par manipulation. Expansion Scientifique Française, Paris, 1ère édition, 1968.

[3] Maigne, R : Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Expansion Scientifique Française, Paris, 1989.

[4] Maigne, R : Origine cervicale fréquente des dorsalgies communes. Laval Med, 40:338, 1969

[5] Maigne, R : Sémiologie clinique des dérangements intervertébraux mineurs. Ann Med Phys 15:175, 1972

[6] Maigne, R : Un signe évocateur et inattendu des céphalées cervicales : la douleur au pincé-roulé du sourcil. Ann Med Phys 15:175, 1976

[7] Maigne, R : Dérangements intervertébraux mineurs et syndrome celluloténo-myalgique métamérique : conceptions nouvelles des mécanismes des douleurs vertébrales communes. Revue Medit Sci Med 5:337, 1978

[8] Maigne, R : Signes cliniques des céphalées cervicales : leur traitement. Med et Hyg 39:1174, 1981

[9] Quebec Headache Study Group : Cervical spine and headaches. Neurology 39:1269,1988

[10] Edmeads, J: The cervical spine and headache. Neurology 3:1874, 1988

[11] Dorland’s Medical dictionnary. 23e édition, W.B. Saunders Company, Philiadelphie et Londres, 1957

[12] Junghanns, H: Die pathophysiologishen grundlegen fur die manuelle sirbelsaulentherapie. Excerp Med Intern Congress Series, Amsterdam 107:141, 1966

[13] Kerr, FWL: The organisation of primary afferents in the subnucleus caudalis of the trigeminal: a light and electron microscopic study of degeneration. Brain Res 23:147, 1970

[14] Kerr, FWL: Central relationships of trigeminal and cervical afferents in the spinal cord and medulla. Brain Res 43:561, 1972

LA CÉPHALÉE D’ORIGINE CERVICALE PAR DÉRANGEMENT INTERVERTÉBRAL MINEUR