Source : Diane Lambert

Formation continue / Médecine du sport

Pages 55 à 60

 

L’épicondylite

Quoi de neuf?

 

 

Mme Graff, 40 ans, est secrétaire depuis 20 ans. Elle entre dans votre cabinet et vous demande de traiter son «tennis elbow». Depuis cinq ans, elle joue au tennis. Il y a deux jours, elle a participé à un tournoi où elle a disputé quatre parties de deux heures chacune. Vous devez la soigner rapidement, car elle participe à la finale, qui aura lieu dans 48 heures. Actuellement, elle a même de la difficulté à soulever une tasse de café.

 

 

L’épicondylite est un problème que les omnipraticiens voient fréquemment dans leur cabinet. Ce problème, qui pourrait sembler fort simple, donne pourtant bien du fil à retordre, comme en témoigne la réponse mitigée au traitement. Il semble logique de conclure qu’un même traitement ne peut résoudre toutes les douleurs ressenties à l’épicondyle.

 

Tableau clinique

 

            En règle générale, cette affection frappe l’adulte de 35 ans et plus[1], les personnes pratiquant des sports de raquette étant plus vulnérables. Entre 10 et 50% des joueurs de tennis souffriront d’une épicondylalgie, dont l’intensité variera selon la fréquence ou la durée de l’activité. Ce problème n’est cependant pas l’apanage des sportifs. En effet, de nombreux travailleurs manuels ou de bureau présentent des symptômes semblables.

 

            La douleur se manifeste généralement graduellement. Les patients la situent à la partie latérale du coude, avec une irradiation à la face dorsale de l’avant-bras. À l’occasion, on trouve une cervicalgie ipsilatérale. Il y a occasionnellement une douleur dans les doigts, et parfois même une paresthésie. La crainte d’être incapable de soulever un objet aussi léger qu’une tasse de café est tout à fait justifiée.

 

Diagnostic différentiel

 

            L’épicondylalgie dans sa forme la plus connue est certes la tendinite, ou tendinose d’insertion de l’extenseur commun du carpe, le court extenseur étant le plus souvent incriminé1. La synovite de l’articulation radio humérale ainsi que les changements dégénératifs de cette articulation donnent des symptômes similaires. Une radiculopathie dans le territoire de C5-C61,2, et parfois de C6-C7[2] peut se manifester par une douleur située exclusivement à l’épicondyle. Cette douleur ne répond d’ailleurs pas à un traitement local. Pour ajouter à la confusion, une telle radiculopathie peut provoquer l’apparition d’une tendinite d’insertion par l’affaiblissement des muscles épicondyliens1,2. Un dérangement inter vertébral mineur (DIM) dans la même région cervicale donnera une épicondylalgie, mais elle n’irradiera pas jusqu’à la main. Une douleur d’origine myofasciale peut se retrouver dans cette région. Finalement, la compression du nerf interosseux (branche postérieure du nerf radial) donnera un tableau similaire. Le tableau 1 résume les affections à exclure dans le diagnostic différentiel.

 

Facteurs prédisposants

 

            Revenons à Mme Graff. Plusieurs éléments de l’anamnèse doivent être précisés. Nous savons déjà qu’elle pratique le tennis régulièrement depuis cinq ans. Avait-elle ressenti cette douleur avant le tournoi? Il est très fréquent que des sportifs continuent l’entraînement malgré l’apparition de symptômes douloureux. De plus, la fréquence et la durée des parties n’ont probablement pas permis une récupération adéquate des structures tendineuses, articulaires ou musculaires, ce qui a multiplié les microtraumatismes. Il serait utile de savoir si elle a fait un échauffement adéquat avant de jouer, de même que les étirements d’usage après la partie. On lui demandera si elle a fait des applications de glace lorsque la douleur est apparue. Puisqu’elle est secrétaire, des antécédents récents ou anciens de cervicalgie pourront nous orienter vers un diagnostic plus précis (tableau 2).

 

Examen clinique

 

            Nous allons passer en revue les éléments de l’examen permettant d’orienter le diagnostic.

 

            Nous n’évoquerons ici que les éléments de l’examen permettant d’orienter le diagnostic.

 

            Palpation du coude. Il y a douleur à la palpation de l’épicondyle à l’insertion de l’extenseur commun du carpe s’il s’agit d’une tendinite. On palpe l’interligne radio huméral à la recherche d’une synovite. On peut trouver une zone cellulalgique en procédant à un pincé-roulé de la face externe du coude, ce qui signifie que le problème est d’origine musculaire ou segmentaire (C6 ou C7)2. S’il s’agit d’une radiculopathie à C5-C6, la palpation du coude ne révèle aucune anomalie, à moins qu’une tendinite d’insertion secondaire ne soit apparue.

 

            Mouvement actif. Quoiqu’elle soit généralement normale, il arrive que l’extension complète du coude soit douloureuse. Dans les atteintes plus graves, la flexion et l’extension du poignet sont douloureuses, la flexion à cause de la mise en tension, et l’extension à cause de la contraction des muscles extenseurs du poignet.

 

            Mouvement passif. La flexion passive du poignet provoquera une douleur à l’insertion ou dans la masse des muscles épicondyliens.

 

            Contraction contrariée. La dorsi-flexion de la main est douloureuse dans l’épicondylite et dans la synovite radio humérale. L’extension contrariée des doigts, particulièrement de l’index et du majeur, provoque aussi cette douleur à cause de l’atteinte de l’extenseur commun des doigts.

 

            Colonne cervicale. Les personnes atteintes d’une radiculopathie à C5-C6, C6-C7, ou ayant un problème au segment postérieur de ces mêmes niveaux ressentent souvent, mais pas toujours, une douleur à la palpation de ces espaces. La mobilisation de la colonne est aussi parfois douloureuse.

 

Investigation

 

            L’investigation de l’épicondylalgie est relativement simple. Lorsqu’il n’y a aucun signe d’atteinte cervicale et que l’anamnèse ne nous oriente pas vers une maladie inflammatoire ou néoplasique, on devrait envisager le traitement d’abord, et réserver les tests diagnostiques aux cas qui ne répondent pas à la thérapie[3].

 

Radiologie

 

            Une radiographie simple du coude antéropostérieure et latérale est utile lorsque le patient est plus âgé ou joue très vigoureusement, car elle permet de détecter les changements dégénératifs, un arrachement osseux ou une souris articulaire. On demandera une radiographie de la colonne cervicale antéro-postérieure (A-P), latérale et oblique si l’on soupçonne qu’une affection de la colonne cervicale est à l’origine des symptômes. On pourra alors y noter des changements dégénératifs avec une protrusion des ostéophytes dans les trous de conjugaison ou au niveau des facettes postérieures. Ces informations seront d’ailleurs très utiles pour le traitement, dont nous aborderons les modalités un peu plus loin. L’imagerie par résonance magnétique, quant à elle, pourrait montrer des tissus cicatriciels et des bris des fibres de collagène dans les muscles et tendons, mais nous mentionnons ici à titre purement informatif car, même dans les milieux où cet examen est accessible, il est très rarement utilisé.

 

Épreuves de laboratoire

 

            Les tests sanguins ne devraient être demandés que si une maladie inflammatoire ou néoplasique est soupçonnée.

 

Étude électrophysiologique

 

            On peut demander un électromyogramme (EMG) si l’on soupçonne une atteinte de la branche interosseuse postérieure du nerf radial. Il faut cependant noter que les anomalies ne sont visibles que dans environ 20% des cas, ce qui réduit beaucoup l’intérêt d’un tel examen1,[4].

 

Traitement

 

Traitement non chirurgical

 

            Il semble d’ores et déjà évident que les mêmes modalités thérapeutiques ne s’appliquent pas à toutes les douleurs à l’épicondyle. Pourtant, certains principes généraux restent valables. Ainsi, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant 10 à 14 jours soulage la douleur et réduit l’inflammation dans la phase aiguë de la tendinite d’insertion, de la synovite radio-hymérale et des douleurs irradiées de la colonne cervicale1,3,4,[5]. Lorsque les AINS sont contre-indiqués, la prise d’acétaminophène à raison de 500 mg quatre fois par jour peut réduire la douleur. On recommandera « chaudement » l’application de glace lorsque les symptômes apparaissent et après les exercices de rééducation1. Il est important, voire essentiel, d’arrêter l’activité qui a causé le problème si sa poursuite aggrave les symptômes. Cependant, cette restriction ne signifie pas qu’il faut cesser toute activité. En effet, l’inactivité provoque une atrophie musculaire et favorise l’apparition de maladies ailleurs (épaule, rachis cervical) sans pour autant résoudre le problème initial. La physiothérapie ou un programme d’exercices effectué à domicile sont certainement souhaitables pour limiter les dommages liés à l’inactivité1,3,4,5. Ces exercices visent à augmenter la force, l’endurance et la flexibilité des muscles extenseurs et font en sorte que les muscles antagonistes jouent bien leur rôle.

 

            Les physiothérapeutes utilisent de surcroît diverses modalités de traitement visant à réduire l’inflammation et la douleur. Dans les cas d’épicondylalgie d’origine cervicale, un traitement confiné à la région épicondylienne donne des résultats très décevants. Les patients souffrant de cette affection devraient être dirigés vers des thérapeutes expérimentés. De même, la réponse au traitement laisse à désirer s’il s’agit d’une compression du nerf interosseux postérieur. Dans ce cas, si le traitement non chirurgical précité a échoué, il serait utile de consulter un physiatre. Le tableau 3décrit les exercices qui peuvent être recommandés à domicile. Certaines personnes peuvent avoir du mal à gérer un programme sans supervision. Ces dernières peuvent consulter un physiothérapeute qui leur enseignera des exercices. Une consultation de contrôle une ou deux semaines plus tard permet d’évaluer l’amélioration et d’augmenter les charges ou les répétitions si tout va bien. Un médecin qui connaît bien les principes de rééducation pourrait faire de même.

 

            Ces exercices devraient respecter la tolérance du patient, et il faut éviter la progression trop rapide. Le retour progressif à l’activité qui a causé le problème est un principe de réadaptation crucial, tant chez les sportifs que chez les travailleurs soumis à des mouvements répétitifs. Lorsque les exercices sont bien tolérés, on introduit des exercices isotoniques, toujours progressivement. Le patient doit être réévalué régulièrement pour éviter qu’il n’abandonne à cause de la douleur.

 

Orthèses

 

            L’orthèse épicondylienne peut servir à diminuer le stress au niveau des muscles extenseurs1,3,5,[6]. Certains patients s’en trouvent suffisamment soulagés et conservent un degré d’activité élevé, ce qui les prédispose à une aggravation du problème initial. Ce phénomène est phénomène est fréquent chez les sportifs. L’orthèse reste utile parce qu’elle permet d’éviter l’immobilisation complète du poignet chez plusieurs patients.

 

            Dans de rares cas de tendinites réfractaires aux traitements, une orthèse immobilisant le poignet pourra s’avérer utile. La littérature est cependant peu loquace sur la durée de son utilisation. Il faut toutefois arrêter avant qu’apparaisse une atrophie musculaire due à l’immobilité.

 

Infiltration

 

            On peut faire une injection locale de stéroïdes après avoir essayé pendant un temps raisonnable un traitement non chirurgical et qu’il a échoué. On ne devrait recourir à l’infiltration qu’en présence d’une tendinite d’insertion ou d’une synovite. On peut la refaire à intervalles d’un mois pendant trois mois, selon la réponse. Il vaut souvent mieux que le consultant, physiatre ou orthopédiste, fasse la deuxième, et surtout la troisième infiltration. Bien entendu, s’il n’y a aucune amélioration après le premier traitement, il faut réévaluer le diagnostic pour éviter des risques inutiles, car l’infiltration de cette région comporte, notamment, des risques d’atrophie cutanée avec dépigmentation. On peut utiliser un corticoïde comme Celestoneâ Soluspanâ, qui a une durée d’action maximale de trois semaines. La technique d’infiltration est bien décrite dans le manuel du Dr Pierre Béliveau[7] sur les infiltrations, qui recommande une dose de 1 mL de corticoïde avec 1,5 mL de Xylocaineâ. Une période de repos devrait suivre l’infiltration, une physiothérapie très progressive pouvant débuter après une semaine. Il faut attendre trois semaines avant de reprendre des activités plus exigeantes une fois le problème résolu4,7.

 

Chirurgie

 

            On n’envisage le traitement chirurgical pas avant un certain temps. Un traitement non chirurgical fondé sur la réadaptation, et pas seulement le repos1,2,4. Il semblerait acceptable d’essayer le traitement non chirurgical pendant 6 à 12 mois avant de demander une consultation en orthopédie. La chirurgie consiste en l’excision des tissus cicatriciels et la réinsertion des tendons dans le cas d’une tendinite. La décompression chirurgicale du nerf interosseux peut également se faire, mais il vaut mieux dans ce cas consulter un physiatre au préalable, si possible.

 

            Nous venons de passer en revue les causes possibles de l’épicondylalgie. Il faut se garder d’appliquer un traitement identique à tous les patients. Lorsque le traitement identique à tous les patients. Lorsque le traitement échoue, il faut reprendre l’anamnèse et l’examen clinique afin de déterminer si le diagnostic de base est bien le bon. L’inactivité est le pire ennemi du patient et de son médecin. Elle ne fait que retarder la résolution du problème.

 

TABLEAUX

 

Tableau 1

Diagnostic différentiel de l’épicondylalgie

 

  • Tendinite d’insertion de l’extenseur commun du carpe
  • Synovite radio-humérale
  • Changements dégénératifs
  • Radiculopathie à C5-C6, C6-C7
  • DIM cervical à C5-C6, C6-C7
  • Compression du nerf interosseux postérieur
  • Douleur myofasciale

 

Tableau 2

Facteurs déclenchants

 

  • Échauffement inadéquat
  • Absence d’étirement après l’activité
  • Mauvaise technique (tennis, travail)
  • Mauvais équipement (raquette)
  • Augmentation de la fréquence ou de la durée de l,activité avec récupération insuffisante
  • Préparation physique de base inadéquate

 

Tableau 3

Exemple d’un programme de réadaptation

 

  • Application locale de chaleur pendant 3 à 5 minutes
  • Flexion active du poignet, coude en extension, pendant 10 secondes, répéter 3 fois
  • Extension active du poignet, coude ex extension, pendant 10 secondes, répéter 3 fois
  • Mouvement isométrique de flexion du coude pendant 6 secondes, répéter 10 fois
  • Mouvement isométrique d’extension du coude pendant 6 secondes, répéter 10 fois
  • Mouvement isométrique de flexion du poignet pendant 6 secondes, répéter 10 fois
  • Mouvement isométrique d’extension du poignet pendant 6 secondes, répéter 10 fois
  • Répéter les manœuvres de flexion active du début
  • Application de glace pendant 10 minutes

 

 

[1] Reid DC. Sports Injury Assessment and Rehabilitation. New York: Churchill Living-stone, 1992:999-1049

[2] Maigne R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Une nouvelle approche. Expansion scientifique française, 1989 :366-77

[3] Nirschl RP, Kraushaar BS. Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. The physician and sportsmedicine mai 1996 : 43-62.

[4] Parent R. Épicondylite : un problème banal, me direz-vous? Le clinicien octobre 1995 :159-65

[5] Hannafin JA. How I manage tennis and golfer’s elbow.The physician and sportsmedicine août 1992:65-74

[6] Harding III WG. Use and minuse of the tennis elbow strap. The physician and sportsmedicine août 1992:65-74

[7] Béliveau P. Infiltrations. Quand? Comment? 40 techniques. Éditions Sciences et Culture.

Epicondylite.htm
ÉPICONDYLITE