Source : Annie Deshaies, MD et Éric Anctil, MD, FRCSC

Le clinicien, avril 2004

Pages 113 à 122

 

Les métatarsalgies :

un casse-tête?

 

 

Le cas de Madame Brochu

Madame Brochu est âgée de 50 ans. Elle se présente à votre cabinet pour un problème de douleur à l’avant-pied droit. À la douleur s’ajoutent une déformation progressive des orteils et une difficulté à se chausser.

 

Elle se plaint surtout :

  • De douleur à la deuxième tête métatarsienne.
  • D’une callosité douloureuse sur la face dorsale de son deuxième orteil.
  • D’une bursite douloureuse à la face médiale de sa première tête métatarsienne.

 

Son pied gauche est moins symptomatique, mais il semble vouloir se déformer de la même manière que son pied droit.

 

Vous constatez que la patiente présente un problème d’hallux valgus et soupçonnez que ce premier problème soit à l’origine de la déformation et des douleurs présentes à la deuxième articulation métatarso-phalangienne.

 

Vous faites des radiographies des deux pieds qui confirment votre hypothèse d’hallux valgus.  À ce stade-ci, vous vous demandez s’il faut tenter un traitement traditionnel ou référer la patiente à un spécialiste.

 

 

Les douleurs aux articulations métatarso-phalangiennes (MTP) sont fréquentes et peuvent être très incapacitantes (tableau 1). On les appelle métatarsalgies et elles sont reliées à de multiples causes. Identifier la cause sous-jacente à la douleur représente une étape essentielle avant de prescrire le traitement approprié.

 

LES DOULEURS AU PREMIER RAYON

 

L’hallux valgus

 

            L’hallux valgus est une déformation angulaire qui amène le premier orteil en valgus. Les principales causes de cette affection sont le port de chaussures inadéquates avec bouts pointus et talons hauts ainsi que l’hérédité. On retrouve ce problème surtout chez les femmes occidentales (le ratio homme : femme est de 10 : 1).

 

            Les patients se plaindront de déformation du premier et possiblement du deuxième orteil, de difficultés à se chausser et de douleurs à l’éminence médicale ainsi que sous la tête du deuxième métatarse (métatarsalgie de transfert). Ils pourront également se plaindre de névralgie, laquelle est secondaire à une compression d’un nerf digital.

 

L’examen physique

 

            Il est important d’examiner d’abord le patient en station debout afin d’apprécier pleinement l’alignement du pied, l’arche plantaire ainsi que la relation entre les orteils. Ensuite, il faut évaluer la mobilité au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne tout en tentant de réaligner l’orteil. Une restriction de la mobilité peut davantage rappeler l’hallux rigidus. De plus, la présence d’une pronation du gros orteil est un indice à noter quand à une aggravation. Il faut palper la deuxième articulation MTP pour rechercher une douleur, ce qui nous indiquerait la présence d’une métatarsalgie de transfert. Le cas échéant, le premier rayon ne prend plus la charge qui lui revient, ce qui résulte en une taxation de la deuxième MTP.

 

L’investigation

 

            Comme pour toutes les affections du pied et de la cheville, l’investigation radiologique de l’hallux valgus comprend des clichés simples en charge. Différentes mesures seront prises par le chirurgien pour décider de l’intervention à effectuer, s’il y a lieu.

 

Le traitement

 

            Dans un premier temps, un traitement traditionnel doit être entrepris chez tous les patients. Celui-ci a pour but de soulager la douleur et consiste à faire porter des chaussures de type espadrilles larges à l’avant-pied avec coussinet métatarsien, pour traiter la métatarsalgie de transfert, et dessus souple, pour accommoder les orteils. On peut conscientiser le patient au sujet de ses chaussures inadéquates en traçant son pied sur un papier. Si le patient est symptomatique et qu’il y a échec au traitement traditionnel, il pourra être référé à un spécialiste et envisager un traitement chirurgical. Il faut se rappeler que la seule indication chirurgicale est la douleur et non la déformation esthétique.

 

L’HALLUX RIGIDUS

 

            L’hallux rigidus est une arthrose de la première articulation métatarso-phalangienne. Cette condition survient habituellement dans un contexte post-traumatique ou secondaire à une lésion ostéochondrale, mais l’anatomie de l’articulation peut également être en cause.

 

            Les patients se plaindront de douleurs et d’une restriction de la dorsiflexion au niveau de la première MTP, ce qui rend la marche douloureuse. Les patients peuvent également se plaindre de difficultés à se chausser.

 

L’examen physique

 

            Une limitation de l’amplitude articulaire et de la douleur à la mobilisation peuvent être mises en évidence. Une articulation proéminente peut être visible à cause des ostéophytes sous-jacents.

 

L’investigation

 

            À la radiographie simple, les signes classiques de l’arthrose, tels que le pincement articulaire, la sclérose sous-chondrale et l’ostéophytose, sont présents.

 

Le traitement

 

            Les chaussures adéquates à prescrire pour traiter cette condition sont larges et profondes, cela afin d’accommoder les orteils. Elles possèdent également une semelle rigide en berceau pour réduire au maximum le mouvement à la MTP. Un traitement chirurgical est envisageable s’il y a échec du traitement traditionnel.

 

L’ATTEINTE DES OS SÉSAMOÏDES

 

            Les os sésamoïdes peuvent se fracturer, se nécroser ou s’enflammer. Les patients se plaindront de douleur à la face plantaire du premier rayon et cette douleur sera exacerbée par la dorsiflexion de la première MTP.

 

L’examen physique

 

            Un œdème localisé, une diminution de l’amplitude articulaire active et passive, une faiblesse en flexion de la première MTP et la palpation douloureuse des sésamoïdes peuvent être présents lors de l’examen physique.

 

L’investigation

 

            On peut réaliser des clichés obliques médical et latéral pour visualiser les sésamoïdes. De plus, une vue axiale des sésamoïdes permet d’objectiver leur bonne position par rapport au métatarse et d’éliminer une possibilité de fracture dans ce plan. Il faut différencier les os sésamoïdes fracturés des bipartites (ou même, des os tripartites), lesquels sont présents chez 10% de la population «normale». Les fragments de ces derniers sont bien cortiqués. À l’occasion, une scintigraphie osseuse peut s’avérer utile dans l’évaluation de ces os.

 

Le traitement

 

            Dans un premier temps, un traitement traditionnel doit être tenté. Celui-ci consiste à utiliser des orthèses plantaires moulées, des supports métatarsiens, des coussinets en gel ou une immobilisation plâtrée pour les cas plus graves. Dans le cas de fractures, lia mise en charge devrait être interdite pendant 6 à 8 semaines. En cas de persistance de la douleur, une infiltration de corticostéroïdes locale peut être envisagée. En dernier recours, une intervention chirurgicale consistant en une résection partielle ou complète d’un ou des sésamoïdes sera effectuée. Cette option doit cependant être évitée le plus possible, puisqu’elle peut entraîner des déformations secondaires.

 

LES DOULEURS AUX AUTRES RAYONS

 

Les orteils en griffe ou en marteau

 

            Les orteils en griffe ou en marteau sont une déformation impliquant une dorsiflexion à la MTP et une flexion à l’interphalangienne proximale (IPP) (orteil en griffe), ou seulement une flexion à l’IPP (orteil en marteau). La cause la plus fréquente de cette condition est le port de chaussures inadéquates. Cependant, un déséquilibre entre les muscles intrinsèques et extrinsèques peut entraîner cette déformation. Ce déséquilibre peut être causé par différentes maladies : des désordres neuromusculaires, des arthrites rhumatoïde et psoriasiques, le diabète et une neuropathie périphérique associée ou un syndrome du compartiment. L’incidence de cette maladie augmente avec l’âge de façon linéaire. Les patients (4 femmes pour 1 homme) se plaindront habituellement d’une déformation progressive douloureuse d’un ou de plusieurs orteils.

 

L’examen physique

 

            Il est important de déterminer si la déformation est flexible (réductible) ou rigide (non réductible). Dans bien des cas, une bursite à la face dorsale de l’IPP sera visible et douloureuse. On peut également observer des callosités plantaires douloureuses dues à l’hyperpression de la tête métatarsienne.

 

L’investigation

 

            Des clichés simples des deux pieds en charge doivent être effectués.

 

Le traitement

 

            Si la déformation est flexible et qu’elle survient chez un jeune patient, on doit d’abord envisager un traitement traditionnel. Ce traitement consiste à porter des chaussures adaptées, c’est-à-dire ayant un espace suffisamment large pour les orteils et un dessus souple pour accommoder les orteils proéminents. Des coussinets en forme de beignes protégeant la bursite dorsale de l’orteil ou des coussinets plantaires pour supporter les têtes métatarsiennes peuvent également être prescrits. Si un traitement chirurgical est envisagé, il variera selon la déformation.

 

LA SYNOVITE MÉTATARSO-PHALANGIENNE

 

            La synovite métatarso-phalangienne est une inflammation de l’articulation MTP. Cette condition est causée par une prolifération de la synoviale accompagnée d’une atténuation de la capsule, résultant en une perte de la stabilité de l’articulation. Les patients présentent une articulation MTP douloureuse sans stigmate de maladie systémique associé.

 

L’examen physique

 

            Il faut vérifier s’il y a une synovite palpable ainsi qu’une chaleur et une douleur à l’articulation en cause.

 

L’investigation

 

            Les clichés simples peuvent mettre en évidence un élargissement de l’espace articulaire ou une subluxation à la MTP, dans des cas plus graves.

 

Le traitement

 

            Les anti-inflammatoires non stroïdiens représentent le traitement de premier plan de cette condition. Les chaussures doivent également être modifiées pour accommoder les orteils et un support métatarsien peut soulager les MTP en cause. Une chaussure à semelle rigide en berceau peut s’avérer utile. Une injection de corticostéroïdes sera envisagée, ou une synovectomie chirurgicale, pour les cas réfractaires.

 

LE NÉVROME DE MORTON

 

            Le névrome de Morton peut être causé par une compression, par des traumas répétés ou par une traction continue sur le nerf digital. On note une douleur neurogénique survenant habituellement au deuxième ou au troisième espace interdigital.

 

L’examen physique

 

            Une douleur à la palpation de l’espace interdigital et une perte de sensibilité dans le territoire correspondant constituent les trouvailles principales de l’examen physique. La douleur est donc localisée entre les têtes de métatarses, en particulier au troisième espace.

 

L’investigation

 

            Une résonance magnétique peut mettre en évidence le névrome. Cependant, cette technique est rarement nécessaire au diagnostic, car celui-ci est clinique.

 

Le traitement

 

            Un support métatarsien, une orthèse plantaire souple et une chaussure adaptée son les premiers traitements à envisager. De plus, une infiltration de corticostéroïdes s’avère souvent utile et peut être répétée tous les trois ou quatre mois. Il peut être nécessaire de procéder à l’excision du névrome, dans les cas réfractaires.

 

            En somme, les métatarsalgies représentent un problème fréquent dans la population adulte et il est important de s’y retrouver facilement. En distinguant les maladies du premier rayon et celles des autres rayon, on s’y retrouve déjà plus aisément. Une fois la condition identifiée, un traitement traditionnel est tenté. Il est toujours nécessaire de vérifier la qualité et la forme des chaussures portées par ces patients. Ils profiteront de vos conseils à ce sujet. Des orthèses souples avec supports métatarsiens ou autres coussinets sont souvent de mise.

 

            Rappelez-vous que, pour tous ces cas, l’indication chirurgicale par excellence est une douleur persistante associée à un échec du traitement traditionnel. C’est à ce moment qu’il faut consulter un spécialiste.

 

Tableau 1

Le diagnostic différentiel

 

Hallux valgus

Déformation visible à l’examen physique; présence d’une bursite à la face médiale de la tête du premier métatarse

 

Hallux rigidus

Changements dégénératifs à la radiographie simple de la métatarso-phalangienne (MTP)

 

Sésamoïdite, fracture des sésamoïdes, etc.

Douleur à la palpation des sésamoïdes

 

Orteils en griffe ou en marteau

Déformation visible à l’examen physique

 

Fracture aiguë ou de stress d’un métatarse

Contexte de trauma ou de surusage

 

Ostéonécrose de Frieberg

Chez l’adolescent, elle atteint généralement la deuxième tête métatarsienne

 

Synovite mono-articulaire non traumatique

Signes inflammatoires locaux; douleur à la compression de l’articulation MTP

 

Névrome de Morton

Douleur entre les têtes métatarsiennes à la palpation

 

Métatarsalgie de transfert

Douleur à la deuxième articulation métatarso-phalangienne secondaire à un hallux valgus

 

Les métatarsalgies.htm

LES MÉTATARSALGIES