LE GENOU : DE L’ÉVALUATION À LA RÉADAPTATION

Les douleurs antérieures du genou

La face cachée de la rotule

 

Une joggeuse de 28 ans vous consulte pour une douleur à la région antérieure du genou, installée graduellement au cours des derniers mois. Elle manifeste des symptômes après ses entraînements et en descendant l’escalier. Sauriez-vous poser un diagnostic différentiel? Comment orienteriez-vous cette jeune femme?

 

            La douleur antérieure du genou touche près de 25% de la population[1],[2],[3]. C’est le symptôme le plus commun des consultations relatives aux problèmes de genoux. Deux diagnostics représentent, à eux seuls, un pourcentage important du syndrome de douleur antérieure au genou : le syndrome féromo-patellaire ( SFP ) et la tendinopathie patellaire (TP)3,[4]. McConnell4,[5] considère le  SFP  comme étant la pathologie du système locomoteur la plus importante en prévalence après les lombalgies. Malgré une étiologie controversée et une physiopathologie complexe2,4, une évaluation simple et méthodique permet de poser le diagnostic dans la plupart des cas. Après avoir lu cet article, l’omnipraticien sera en mesure d’améliorer ses capacités diagnostiques et d’orienter adéquatement son patient vers le traitement optimal de l’affection diagnostiquée.

 

Anatomie et physiopathologie

 

            La particularité de la face antérieure du genou vient de son os sésamoïde : la patella (la rotule). Située au centre de la trochlée fémorale, elle sert de poulie à l’appareil extenseur. Son cartilage, le plus épais du corps humais, traduit l’importance des stress qui s’exercent à ce niveau[6]. Un équilibre subtil entre les forces des structures médiales et latérales oriente la patella dans la dynamique de flexion-extension du genou3,6. La bandelette ilio-tibiale (BIT) et ses prolongements dans le retinaculum latéral (RL) font partie des structures inertes, souvent rétractées6,[7]. Ces structures peuvent déplacer la rotule latéralement (vers l’extérieur). Un mauvais alignement dynamique (vecteur valgus) des segments du membre inférieur contribue aussi à augmenter la latéralisation de la rotule (le genou du patient se déplace vers l’intérieur lorsqu’il descend une marche)3. Le quadriceps, formé de différents chefs, contient, entre autres, le vaste médial oblique (VMO), partie du vaste interne, qui, de par ses fibres à tendance horizontale, créent une force médiale sur la patella. De plus, il nous est possible de l,entraîner préférentiellement, puisque le VMO possède une innervation par le nerf saphène différente du reste du quadriceps[8].

 

            Le déséquilibre des forces appliquées sur la rotule contribuerait au développement d’une irritation péri-articulaire : le  SFP  (figure 2)2,4. L’étiologie des douleurs « patellaires » reste encore controversée. Nous savons, par contre, que la chondromalacie a longtemps été sur-diagnostiquée3et qu’il n’y ait pas de lien entre le degré de dégénérescence cartilagineuse de la patella et la douleur4,7,[9].

 

            Le tendon patellaire, qui relie la rotule au tibia, devient parfois source de douleur. Les mêmes facteurs contribuant au  SFP  pourraient entraîner une surcharge sur ce tendon3,4. Une surcharge par stress répétés, associés ou non à une biomécanique déficiente, causeraient d’abord une inflammation, suivie rapidement d’une désorganisation du tissu tendineux associée à la phase fibroblastique de sa réparation4,[10]. Ces notions orienteront grandement notre approche de traitement.

 

            Le tendon patellaire est bordé latéralement et postérieurement par un coussinet graisseux richement innervé. Une bourse sous-cutanée, appelée prépatellaire, protège la rotule des contacts externes; les bourses interfrapatellaires, quant à elles, se logent de part et d’autre du point d’insertion du tendon patellaire distal. Une plica synoviale inconstante, et parfois pathologique, se trouve à l’intérieur de la rotule, prenant la forme d’un petit cordon palpable3,4.

 

Connaissez-vous les éléments importants de l’anamnèse?

 

            Lorsqu’un patient présente une douleur antérieure du genou, certains diagnostics différentiels doivent venir à l’esprit du clinicien (tableau 1). Les deux diagnostics les plus fréquents sont le  SFP  et la TP. Le clinicien doit également avoir à l’esprit les autres causes de douleurs antérieures du genou, notamment les douleurs provenant du coussinet graisseux (syndrome de Hoffa), des plicae (replis) synoviales ou des bourses du genou3,4.

 

            En présence d’une évolution anormale du traitement conservateur, d’une perte de poids, d’une atteinte systémique, de fièvre, etc., on devrait penser à la possibilité d’un diagnostic d’infection, de maladie métabolique ou de lésion tumorale. Nous n’aborderons pas ici les blessures d’origine traumatique et les douleurs référées du rachis et de la hanche.

 

            Dans le cas de notre joggeuse de 28 ans, la douleur semble s’être installée graduellement à la suite d’une augmentation trop rapide du volume d’entraînement (sur-utilisation). Il se pourrait donc qu’un défaut biomécanique, couplé à un stress nouveau ou trop important, dépassant les capacités d’adaptation des structures impliquées, ait favorisé l’apparition de cette douleur à la face antérieure du genou. La recherche de la cause des douleur faisant l’objet d’une consultation obligera le clinicien à interroger la patiente au sujet des modifications récentes apportées au matérielutilisé (souliers) ou à l’entraînement comme tel, (volume, intensité, type de surface, type de dénivellations, types d’exercices, etc.)3,[11].

 

            L’interrogatoire visera à préciser la localisation de la douleur et l’éventuelle manifestation d’un gonflement, d’un érythème ou d’une raideur3. Ces éléments subjectifs n’apporteront, par contre, que peu de renseignements supplémentaires qui pourraient aider le médecin à poser le diagnostic clinique. En effet, à l’exception des bursites, qui se caractérisent par un œdème circonscrit, et de la TP, qui se manifeste souvent par une douleur précise au pôle inférieur de la rotule, la spécificité des symptômes est faible.

 

Savez-vous faire un examen physique court et précis?

 

            Le diagnostic initial de ces affections est d’abord clinique, l’investigation radiologique étant inutile à ce stade6,9. Après s’être assuré de l’intégrité du système ligamentaire (croisés antérieur et postérieur, collatéraux interne et externe), d’une amplitude articulaire normale (en flexion et en extension), ainsi que de l’absence d’une atteinte méniscale, le clinicien peut pratiquer un examen plus approfondi, à la recherche d’une pathologie précise.

 

            Chez les jeunes, en particulier, la présence de variations anatomiques ne semble pas expliquer l’apparition de ces syndromes et ne doit donc pas être recherchée de façon systématique (pieds plats rigides, patella haute ou basse, genou varum, etc.)3,4.

 

            Afin de distinguer un  SFP  d’une TP, il faudra effectuer des mouvements d’extension résistée à différents angles. Dans le cas du  SFP , la douleur sera maximale entre 20 et 45 degrés de flexion, zone critique de contact patello-fémoral. Pour ce qui est de l’angle de flexion, puisque le stress qui s’exerce sur l’appareil extenseur sera proportionnel au degré d’étirement.

 

            Une évaluation fonctionnelle simple nous permettra de repérer une mauvaise biomécanique1,3,4. On peut observer plusieurs éléments de cette biomécanique en regardant le patient monter et descendre une marche d’escalier4. L’affaissement de l’arche du pied et un vecteur valgus dynamique du genou exagéré peuvent provoquer un problème d’alignement dynamique (tracking patellaire)6, qui peut être corrigé par des exercices (figure 2)4. Si toutefois les exercices ne corrigent pas le problème, certains patients pourront bénéficier du port d’une orthèse plantaire (encadré 1)5,[12],[13].

 

            La palpation complètera notre examen physique. Une bascule de la rotule nous permettant de palper son apex inférieur en profondeur précisera une TP3,4. Les bourses, le plica synovial et le coussinet graisseux pourront aussi être douloureux en cas d’atteinte4. Bien que la reproduction de la douleur de consultation à la palpation de l’une de ces structures puisse contribuer à préciser le diagnostic, il n’est pas approprié de se limiter à cette partie de l’examen (tableau 2).

 

Traitement : quelle est la meilleure option?

 

            Pour traiter ou pour prévenir le  SFP  ou la TP, il faut préconiser une approche active, servant à améliorer la dynamique femoropatellaire ( SFP )2,3,4 ou la qualité « organisationnelle » d’un tendon (TP)4,10. Bien qu’ils puissent faciliter la mise en place d’un programme de réadaptation17, les anti-inflammatoires non sétoidiens (AINS) ne sont jamais prescrits à titre de traitement unique des douleurs antérieures du genou3,12. Parfois, les patients ne répondent pas adéquatement aux exercices qu’on leur a enseignés, ou souffrent de douleurs persistantes ou chroniques. L’omnipraticien pourra alors les orienter vers une physiothérapie active3,4,5, axée sur l’enseignement d’exercices et sur le rôle du patient dans la prise en charge de son problème. Le physiothérapeute, de par son expertise, pourra évaluer de façon approfondie la biomécanique, contrôler la douleur4,5 (avec le taping McConnell, par exemple), rechercher la cause du problème et orienter le patient dans la reprise de ses activités.

 

            Dans le cas du  SFP , même si le problème est d’ordre mécanique, la douleur et l’œdème devront rapidement être pris en charge12, puisqu’ils sont la cause principale de l’inhibition du VMO3,4,11. Le taping McConnell2,5,13, utilisé en physiothérapie, et l’orthèse de genou1,2 sont deux façons de soulager rapidement la douleur des  SFP 5 (encadré 2), et de permettre ainsi au patient de commencer ses exercices le plus rapidement possible13.

 

            Un VMO dysfonctionnel fait souvent partie du tableau du  SFP 4,[14]. Un retard de contraction par rapport au vaste latéral du quadriceps entraînera une latéralisation précoce de la patella6. Ce problème de coordination motrice (timing) est plus fréquent qu’une simple atrophie ou faiblesse du VMO2.

 

            Un moyen de travailler préférentiellement sur les fibres musculaires du VMO par rapport à celles du vaste latéral est de conjuguer l’extension résistée du genou à une adduction de la hanche (fiche :  SFP  exercices nº2, figure 2)[15]. L’accroupissement en mise en charge, associé à une adduction résistée (en écrasant un oreiller entre les genoux), pourrait représenter une progression de cet exercice. L’absence de douleur guidera le patient dans sa progression.

 

            Un exercice de contrôle (fiche :  SFP , exercice nº3, figure 2) complétera les exercices de « renforcement » chez les patients qui présentent un « vecteur valgus » dynamique exagéré4. La pratique de cet exercice sera fonction des symptômes : aucune douleur ne devrait être reproduite.

 

            Une évaluation des rétractions musculaires et du retinaculum latéral nous aidera à choisir les exercices d’assouplissement à privilégier14. Dans une majorité de cas, la BIT (fiche :  SFP , exercice nº1, figure 2) et ses prolongements dans le retinaculum latéral contribuent à la latéralisation patellaire1,7,12. De très rares cas, résistant au traitement conservateur bien suivi, seront orientés vers la chirurgie orthopédique. Dans ce cas, le chirurgien pratiquera parfois un relâchement des structures latérales3,8,17.

 

            Pour les tendinopathies, les données actuelles, nous orientent davantage vers une dégénérescence tendineuse (tendinose) qu’une inflammation (tendinite)10. Le phénomène inflammatoire ne serait que très limité, vois absent au stade chronique10. On ne prescrira des AINS qu’en cas de tendinopathies aiguës, et pendant une courte période seulement. À noter que le même principe s’applique pour les infiltrations de corticostéroides. De plus, leur effet de lyse sur les tissus collagéneux augmente le risque de rupture tendineuse. Le tendon patellaire y est particulièrement vulnérable17. Il faudrait, idéalement, repérer l’agent causal et le problème biomécanique, et les corriger1,3,16. Il faut également retrouver la souplesse adéquate de l’appareil extenseur (fiche : TP, exercice n1, figure 2)3, et recommander conjointement un programme de renforcement. Certains stimuli d’entraînement qui apportent des changements plus efficaces dans l’organisation collagéneuse des tendons pathologiques. Il faut préconiser en premier lieu le renforcement excentrique (descendre des marches)4,10,14, de préférence, par séries de 20 à 40 répétitions. Pour finir, unedouleur légère devrait être tolérée afin de favoriser l’adaptation des structures anatomiques concernées (fiche : TP, exercice n2, figure 2)4.

 

            Les douleurs antérieures du genou sont une raison fréquente de consultation. Le  SFP  et la TP sont les deux pathologies les plus communes. Un examen physique précis et une approche de traitement active et fonctionnelle, basée sur la connaissance des causes de ces syndromes, sont les clés de la réussite dans la prise en charge de ces problèmes. Dans le cas d’évolution défavorable ou de douleurs persistantes ou chroniques, l’omnipraticien pourra recommander à son patient une physiothérapie active consistant à lui enseigner des exercices et à promouvoir son autonomie : il devra participer à la prise en charge de son problème. Le physiothérapeute, de par son expertise, saura rechercher la cause du problème et en évaluer de façon approfondie la biomécanique.

 

 

TABLEAUX ET FIGURES

 

Figure 1

Facteurs contribuant au  SFP

 

 

 

 

 

Tableau 1

Diagnostic différentiel de la douleur antérieure du genou

  • Syndrome fémoro-patellaire
  • Tendinopathie patellaire
  • Douleur provenant du coussinet (pad) graisseux
  • Instabilité fémoro-patellaire
  • Douleur provenant d’une plica synoviale
  • Bursite (pré- et infrapatellaire)
  • Tendinopathie du quadriceps
  • Fracture de stress, ostéochondrite, arthrose
  • Maladie d’Osgood Schlater
  • Maladie de Sinding-Larsen-Johansson
  • Douleur référée de la hanche et du rachis lombaire
  • Tumeur
  • Maladie métabolique
  • Infection
  • Traumatisme : fractures, lésions ligamentaires ou méniscales, etc.

 

 

 

 

Encadré 1

Les orthèses plantaires

 

L’orthèse plantaire fait partie des options thérapeutiques accessibles dans le traitement du  SFP 5,12,13. Certains médecins prescrivent systématiquement des orthèses à leurs patients ayant des pieds plats. Nous croyons, cependant, que cette option devrait être considérée comme un traitement de second choix3, réservé à certains cas particuliers12,14. La laxité ligamentaire du pied, l’avant-pied varus et le calcanéum valgus occasionnant un pied pronateur *, sont effectivement des dysfonctionnements du pied, corrigibles par des orthèses plantaires5. Par contre, il ne faudrait les prescrire que si les exercices de renforcement (contrôle de l’arche du pied), qui ont pour objectif une correction active du problème, échouent. Ces derniers constituent une solution plus physiologique et durable, sans conséquence indésirable.

 

*Le pied pronateur (ou pied plat dynamique) doit être distingué d’un pied plat rigide, qui reste plat sans mise en charge et qui n’occasionne habituellement pas de déséquilibre du genou. Dans ce cas, l’orthèse plantaire n’est pas nécessaire.

 

 

Tableau 2

Examens et choix de traitement pour les problèmes de la région antérieure du genou

Syndrome fémoro-patellaire

Caractéristiques cliniques typiques

Traitements médicaux et réadaptation

Notes

Syndrome fémoro-patellaire

·      Douleur antérieure difficile à circonscrire

·      Douleur maximale en extension résistée entre 20º et 45º

·      Parfois un « clic » ou des crépitations associés à la douleur

·      Contrôle de la douleur avectaping ou orthèse et AINS (au besoin, en phase aiguë seulement)

·      Programme d’exercices selon les problèmes biomécaniques repérés

·      Physiothérapie active à prescrire rapidement dans les cas complexes, chroniques, ou avec douleur persistante (analyse biomécanique)

· Le diagnostic est clinique;investigation radiologique inutile dans un premier temps

Tendinopathie patellaire

·      Douleur localisée

·      Douleur maximale en extension résistée en fin de flexion

·      Fréquemment, douleur à l’apex patellaire à la palpation

· Assouplissement de l’appareil extenseur

· Programme de renforcement (excentrique fonctionnel, de 20 à 40 répétitions, avec douleur légère)

· Physiothérapie active à prescrire dans le cas de douleur persistante (analyse biomécanique)

·       Le diagnostic est clinique

·       AINS en phase aiguë seulement

·       Physiothérapie en phase aiguë, seulement si la fonction est diminuée

Coussinet graisseux

·      Douleur en fin d’extension passive

·      Parfois, douleur en extension résistée

·      Gonflement de chaque côté du tendon patellaire

·     AINS, taping

·     Protection, au besoin

·     Physiothérapie en phase aiguë au besoin

·     Voir la biomécanique si la douleur persiste

·   Parfois difficile à distinguer d’une atteinte méniscale

Plica synoviale

·Cordon douloureux à la palpation à la face interne de la patella

·Parfois, « clic » interne avec douleur lors des mouvements de flexion-extension

·  AINS, infiltration

·  Physiothérapie en phase aiguë au besoin

·  Voir la biomécanique si la douleur persiste

·  Traitement chirurgical dans certains cas chroniques

·  Tomodensitogramme pour confirmer les cas cliniquement vagues

(NB : prévalence élevée dans la population asymptomatique

Bursites

· Douleur et œdème localisés au niveau de la bourse affectée

· Souvent post-contusion

·AINS

·Compression

·Protection

· Écarter une bursite septique

· Les ponctions ou infiltrations augmentent le risque d’infection

 

 

Figure 2

Programme d’exercices destiné aux patients

 

 

 

SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE

 

 

 

EXERCICE Nº1

EXERCICE Nº2

EXERCICE Nº3

Assouplissement de la bandelette ilio-tibiale (3x30 secondes)

Renforcement du VMO sans mise en charge (3x10 répétitions)

Contrôle dans les escaliers (5x10 répétitions)

·  Rotation postérieure du bassin

·  Déhanchement du côté à étirer

·  Maintien du genou bien droit

·  Sensation d’étirement sur le côté de la hanche

·  Dos bien droit

·    Placer une serviette roulée à la hauteur des genoux

·    Combiner une extension des genoux (écraser les genoux dans le sol) avec adduction des hanches (écraser la serviette)

·    Maintenir la contraction 10 secondes

Sur un petit banc ou un dictionnaire :

 

· Descendre et monter lentement en contrôlant l’alignement de la jambe (rotule en ligne avec le deuxième orteil), en soutenant l’arche du pied adéquatement

· Aucune douleur ne doit être ressentie.

 

TENDINOPATHIE PATELLAIRE

 

Une activité cardiovasculaire pourrait être pratiquée avant ces exercices, dans le but d’élever la température du tendon, et de le rendre ainsi plus apte à subir des changements dans l’organisation de ses constituants.

 

 

EXERCICE Nº1

EXERCICE Nº2

Assouplissement du droit antérieur (3x30 secondes)

Exercices de contrôle excentriques (20 à 40 répétitions)

·     S’étendre sur le côté opposé à celui qu’on veut étirer

·     Garder la hanche inférieure en flexion

·     Mettre graduellement la hanche supérieure en extension (vers l’arrière) en gardant le talon collé à la fesse

·     Hanche-genou-cheville dans le même plan horizontal

·     Sensation d’étirement souhaitable en avant de la cuisse

Sur un petit banc ou un dictionnaire :

 

·     Descendre lentement sur la jambe douloureuse en contrôlant son alignement (rotule en ligne avec le deuxième orteil).

·     Remonter avec la jambe saine.

·     Douleur légère souhaitable aux dernières répétitions de chaque séries

 

 

 

 

 

 

Encadré 2

Taping McConnell et orthèse de genou

 

Une diminution significative des douleurs significatives des douleurs antérieures du genou peut être obtenue avec le taping McConnell. Nous avons à ce sujet un niveau de preuves scientifiques satisfaisant2,5,13. Cependant, le lien qui existe entre ce support externe et la correction mécanique de la position de la rotule (tracking) semble être plus controversé5. Dans certains cas cliniques, on obtient des résultats semblables avec les orthèses de genou6,14,15. L’utilisation de ces supports permet de soulager rapidement ladouleur*, de prévenir l’inhibition du VMO et de mettre rapidement en place un programme d’exercices2. Une maîtrise rapide des symptômes favorisera la participation du patient à son programme actif de réadaptation.

 

*Pour reconnaître le patient qui répond à ce type de support, on peut faire le test de la marche d’escalier. Avec le port de l’orthèse ou l’application du taping, la descente de la marche deviendra immédiatement et considérablement moins douloureuse.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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LES DOULEURS ANTÉRIEURES DU GENOU : LA FACE CACHÉE DE LA ROTULE