Source : Francine O’Connor, pht, MCPPQ

Chronique du groupe d’intérêt en physiothérapie sportive

Pages 1 à 5

 

 

LE SYNDROME FÉMORO-ROTULIEN – I

 

 

            Les différentes appellations visant les problèmes de douleurs aux genoux ont suscité l’intérêt du groupe à redéfinir ces lésions et à élaborer sur les méthodes d’interventions selon nos champs de pratique. Cette chronique est la première d’une série présentée au cours de l’année traitant de différentes pathologies rencontrées en physiothérapie sportive.

 

CHONDROMALACIE VERSUS SYNDROME FÉMORO-ROTULIEN

 

            Les termes de syndrome fémoro-patellaire et de chondromalacie sont utilisés couramment comme synonymes. Il existe cependant une distinction claire entre ces deux appellations. La chondromalacie dans son sens étymologique provient de «chondro» pour cartilage et «malacie» pour maladie. Ainsi il y a chondromalacie lorsqu’il y a atteinte du cartilage. Elle ne peut être diagnostiquée qu’après visualisation de l’intérieur de l’articulation par scan, arthroscopie, biopsie, etc. Cette pathologie précise origine d’autres blessures. Ses causes sont multiples : mécanique, inflammatoire, dégénérative, post-traumatique, dystrophique, vasculaire locale2.

 

            Quant au syndrome fémoro-patellaire, il regroupe un ensemble d’affections se manifestant par un dysfonctionnement douloureux de l’appareil extenseur du genou impliquant un glissement anormal de la rotule dans l’encoche intercondylienne. Ces affections comprennent la chondromalacie, les déséquilibres rotuliens dont les instabilités, malalignements, subluxations, luxations, le syndrome d’hyper et d’hypopression et le plica synovial7.

 

            L’efficacité de notre intervention demande une minutieuse compréhension mécanique de l’articulation fémoro-patellaire suivie d’une évaluation adéquate du membre inférieur et du bassin de notre client pour déterminer la cause et l’origine des symptômes. Cet examen permettra d’établir un diagnostic différentiel de toute autre atteinte pouvant déclencher une douleur au genou tels les bursites, lésions méniscales, ligamentaires, tendinites, problèmes d’origine lombaire, etc.

 

 

ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR DU SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE

 

            Quoique cette affection se retrouve à tous les âges, elle demeure plus fréquente chez les jeunes de dix à trente ans et n’implique pas nécessairement de dégénérescence du cartilage1.

 

            Sachant que le cartilage articulaire de la rotule est hyalin, avasculaire sans innervation et qu’il possède un faible potentiel de régénération, l’explication de la douleur soulève de nombreuses controverses6. Certains l’expliquent par les ailerons rotuliens (retinaculum latéral), d’autres par la présence d’une synovite mais l’explication la plus plausible demeure l’os sous-chondral1. Cette structure anatomique est vasculaire et innervée.

 

            Comment la douleur peut-elle provenir de l’os sous-chondral puisque peut d’atteintes du cartilage sont visualisées dans les dysfonctionnements fémoro-patellaires?

 

            L’os sous-chondral présente des différences de dureté sur les facettes médiane et latérale de la rotule. Il est plus mollasse du côté médian. La dureté de l’os sous-chondral détermine la quantité de stress requise pour déformer le cartillage1. Les changements de pression dans le genou par la position de la rotule dans son mouvement normal ou anormal modifie les focus de cisaillements de l’os sous-chondral. Plus le gradient de dureté est élevé plus les forces de cisaillement s’exerçant sur le cartilage sont grandes. Il en résulte des traits de fracture aux jonctions de variation de densité osseuse1. Leurs guérisons entraînent une augmentation de la densité. Ceci est à l’origine de fissurations des couches profondes et moyennes du cartilage. Le bris cartilagineux se répercute au niveau des chondrocytes et déclenche la dégénérescence; ce qui provoque un changement d’absorption des chocs et augmente la pression intra-osseuse sous-chondrale1,6. Enfin, la dégénérescence progresse à la couche superficielle du cartilage augmentant la stimulation à l’os sous-chondral qui, très innervé, perçoit des changements de stress et déclenche la douleur1. La dégénérescence du cartilage atteint en plus la synoviale déclenchant une synovite, autre source de douleur1.

 

MÉCANIQUE DE L’ARTICULATION FÉMORO-PATELLAIRE

 

            La fonction de la rotule est d’attacher les différentes portions du quadriceps en un tendon commun et d’en augmenter le bras de levier2. Toute modification de sa position altère la mécanique, crée des zones d’hyper et hypopressions provoquant un dysfonctionnement du genou. La physiologie normale de l’appareil extenseur favorise également les problèmes du genou1,2,3,4.

 

Orientation trabéculaire

 

            L’orientation trabéculaire est plus grande dans la partie moyenne et latérale de la rotule où les feuillets sont perpendiculaires à la surface articulaire. Dans la partie médiale, le non contact favorise l’obliquité des feuillets osseux. Cette orientation offre une pauvre géométrie rendant cette zone vulnérable1.

 

Surface de contact

 

            De l’extension à la flexion complète du genou, le contact des surfaces cartilagineuses fémoro-patellaire se modifient. À l’extension complète, il n’y a aucun contact entre les surfaces. Le contact débute à 20° de flexion au pôle inférieur de la rotule2,3,4,5,6,7.En augmentant la flexion, le contact couvre une plus grande surface et se fait plus haut. À partir de 60° la correspondante fémorale diminue et à 90° le contact est maintenant au pôle supérieur. La partie médiale de la rotule (odd facet) n’entre en contact avec le fémur qu’à la fin de la flexion du genou2,3,4,5 ,6,7. Cette zone d’hypopression provoque par conséquent une malnutrition du cartilage et devient une région favorable à la dégénérescence6.

 

            Le mouvement normal de la rotule décrit une courbe concave latéralement. Dans les premiers degrés de flexion, le tibia fait une dérotation dirigeant la rotule de l’extérieur (de par ses insertions anatomiques : angle Q) à l’encoche intercondylienne. Cette dérotation diminue l’angle Q mais accroît l’effet de traction latérale. La rotule suit sa course dans cette gouttière jusqu’à 90°. En fin de mouvement, elle est de nouveau dirigée latéralement et couvre entièrement le condyle fémoral externe1. Toute contraction du quadriceps possède un vecteur de force externe qui est opposé surtout par le vaste interne et secondé du retinaculum médian et par l’orientation de la facette trochléaire1.

 

            Outre la physiologie normale du genou, différents paramètres modifient l’alignement de la rotule et favorisent les syndromes fémoro-patellaires.

 

Angle Q

 

            L’angle d’insertion du tendon quadricipital détermine l’angle Q.

 

            Une modification de cet angle qui normalement est de 12° chez l’homme et de 15° chez la femme, est associée à une augmentation de la compression antéro-postérieure1. L’angle Q a un effet luxant sur la rotule qui est augmenté lors d’un manque de contrôle du vaste interne4. Cet angle est augmenté par l’antéversion de la tête fémorale, un bassin large, une rotation externe tibiale, un déplacement du tubercule tibial, une augmentation du valgus, une hypermobilité rotulienne ou une pronation excessive du pied1,2,4,7.

 

 

Rétractions musculaires et des fascias

 

            L’appareil extenseur du genou est constitué du quadriceps et du tenseur du fascia lata5. Le vaste interne ne joue un rôle que de stabilité dynamique rotulien favorisé par son insertion postéro-interne fémorale et par l’orientation de ses fibres1,2,4,7. On le considère comme l’antagoniste du vaste externe1. Certains raccourcissements musculaires entravent la position de la rotule. Une rétraction de la bandelette iléo-tibiale et des ailerons rotuliens augmente la traction latérale de la rotule lors de la flexion1,4,7.

 

            Un droit antérieur raccourci affecte le mouvement rotulien durant la flexion. De même, une rétraction des ischio-jambiers et des jumeaux qui nécessitent une exagération de la dorsiflexion de la cheville lors de la course, affectera le mouvement rotulien durant la flexion. Il y a compensation fonctionnelle par une augmentation de la pronation à l’articulation sous-astragalienne. Ceci provoque une rotation interne tibiale et fémorale augmentant l’angle Q dû à l’orientation des vastes1,4.

 

Pronation excessive

 

            Une modification posturale de l’articulation sous-astragalienne aura aussi comme effet de diriger la rotule latéralement1,4.

 

Patella alta

 

            Modification de la position de la rotule qui est placée plus haute dans l’encoche intercondyléenne. On l’identifie lorsque le tendon rotulien est de 20% plus long que la hauteur de la rotule1,2,4,7.

 

Insuffisance du vaste interne

 

            Toute insuffisance du vaste interne encourage la déviation latérale de la rotule. Un bon assouplissement des structures latérales et un entraînement spécifique du vaste interne améliore la position de la rotule et permet un contrôle des symptômes. Cependant, on remet en doute l’efficacité du renforcement tel qu’appliqué par le « Straight Leg Rasing », le renforcement isotonique et isokinétique sur l’activité du vaste interne1.

 

            Le vaste interne origine du tendon du grand adducteur, et il est innervé par une branche du nerf fémoral1. Chez les sujets symptomatiques, il est noté à l’électromyographie que le vaste externe est plus fort et se contracte plus rapidement que le vaste interne causant un débalancement musculaire. Le vaste interne dans ces cas possède une activité phasique au lieu de tonique. Des études réalisées au Australie, par Jenny McConnell, ont démontré l’importance d’appliquer une méthode de contrôle spécifique du vaste interne dans le but de rééquilibrer les interactions musculaires de l’articulation fémoro-patellaire. Pour madame McConnell, la rapidité de la croissance osseuse par rapport à la croissance osseuse par rapport à la croissance des tissus mous à l’adolescence a un effet sur la longueur des muscles, le contrôle moteur, l’alignement et les surfaces articulaires.

 

            Dans le prochain numéro du Physio-Québec, nous parlerons du tableau clinique du syndrome fémoro-rotulien et de son traitement.

 

 

TABLEAU CLINIQUE DU SYNDROME FÉMORO-ROTULIEN

 

SYMPTÔMES

  • Douleur diffuse souvent d’apparition graduelle.

 

  • Localisation variable (rétro-patellaire et même poplitée).

 

  • Exacerbation pour les activités dont les escaliers.

 

  • Symptômes fréquents de crépitements, de pseudo-blocage, de dérobement.

 

  • « Movie sign » positif.

 

  • Inhibition réflexe du vaste interne.

 

  • Œdème léger.

 

BILAN PARA-CLINIQUE

 

            Les radiographies précisent la position des structures articulaires, l’état des surfaces articulaires et des plaques de croissance. Des tests spécifiques tel l’indice fémoro-patellaire8 aide à envisager un diagnostic de chondromalacie.

 

            Cet indice compare les distances entre les espaces fémoro-patellaires médian et latéral et est pris à 20° de flexion. Un indice supérieur à « un » confirme un désalignement rotulien prédisposant la dégénérescence par modification des pressions articulaires. La tomographie axiale aider à suivre la position de la rotule sous différents angles8. L’arthroscopie permet d’identifier la présence de plica et de visualiser les surfaces articulaires1,2

 

ÉVALUATION CLINIQUE

 

            L’examen comprend une évaluation statique, dynamique et fonctionnelle.

 

a. Évaluation statique :

            Cette évaluation consiste principalement de :

  • L’évaluation de la posture  incluant :

-         alignement du genou;

-         angle quadricipital (Q);

-         alignement du centre de gravité;

-         position des différentes articulations en position debout;

-         atrophie musculaire;

-         présence ou non du vaste interne.

·        présence de l’orientation de la rotule1,2,3,4 :

-         glissement latéral;

-         surélévation du pôle médial;

-         rotation ou déplacement du pôle inférieur.

 

            Ces modifications étant associées à des structures raccourcies, évaluez ces structures par le test de glissement médial de la rotule en étirant le rétinaculum latéral et par le test Ober.

 

  • L’évaluation de la souplesse de tous les autres muscles en rapport au membre inférieur :

-        quadriceps;

-        ischio-jambiers;

-        adducteurs;

-        gastronémius;

-        muscles de la hanche.

·        Le test d’appréhension pour la subluxation externe de la rotule.

·        L’évaluation de l’importance de l’œdème.

 

b. Évaluation dynamique :

 

  • L’évaluation de la trajectoire de la rotule lors du mouvement du genou.
  • Les tests de contraction résistée du quadriceps dans différentes amplitudes (pour déterminer à quel angle apparaissent les symptômes)1,2,3,4.
  • Le test de Rabot.
  • L’évaluation de la force musculaire et de l’endurance.

 

c. Évaluation fonctionnelle :

 

  • Apprécier la qualité du travail de contrôle du vaste interne :

 

-        lors de la marche :

o       normale;

o       sur les talons;

o       sur la pointe des pieds;

o       pied en inversion puis en éversion;

-        dans les escaliers;

-        à l’appui unipodal;

-        lors du squat à l’aide du biofeed-back1,2,3,4.

 

·        Faire l’association avec l’activité ou le sport que l’individu pratique et le moment où il ressent des symptômes.

 

TRAITEMENT

 

            Les approches de traitement face aux syndromes fémoro-patellaires sont multiples. Quelle que soit l’approche utilisée, notre objectif ne peut être atteint si on ne règle pas la cause.

 

  • Analgésie :

 

            Les différentes modalités analgésiques et anti-inflammatoires peuvent s’avérer efficaces lors de la douleur.

 

            Cependant, l’évaluation nous aura permis de déterminer les faiblesses et les débalancements, les rétractions et les malalignements. Donc, selon les signes identifiés lors de l’évaluation, on préconisera une des modalités suivantes :

 

  • L’étirement :

-        du quadriceps, tenseur fascia lata, des ischio-jambiers, des jumeaux, de la musculature de la hanche, des adducteurs;

-        assouplissement des ailerons rotuliens;

 

  • Le renforcement :

-        du vaste interne : avec utilisation du biofeed-back pour contrôle musculaire;

-        des rotateurs de la hanche (si posture en rotation interne);

-        des supinateurs du pied (tibial postérieur) lors d’affaissement de l’arche plantaire.

 

            Le renforcement isométrique, concentrique, isokinétique du quadriceps est grandement utilisé. Toutefois, il faut éviter tout renforcement qui amène de la douleur, la douleur ayant des effets inhibiteurs sur la fonction musculaire. Surveiller également l’effusion lors du traitement : des études en laboratoire ont prouvé que 20 mls de liquide intra-articulaire étaient inhibiteurs pour la vaste interne contrairement à 60 mls pour le droit antérieur et le vaste externe1.

 

            Les tendances actuelles en rééducation s’orientent davantage sur l’amélioration du contrôle musculaire du vaste interne. L’approche australienne ne préconise pas d’autres formes de renforcement. Elle met l’emphase sur un réapprentissage du contrôle du vaste interne dans la position neutre pour le genou, en évoluant progressivement vers la position debout, la marche, les escaliers et finalement vers les activités. À cet entraînement s’ajoute une correction de l’alignement de la rotule par un taping qui modifiera tout déplacement externe, rotatoire et d’inclinaison latérale de la rotule. Le sujet utilise ce taping tant qu’il ne réussit pas à contrôler sa douleur par un bon travail du vaste interne. L’entraînement du vaste externe demande une réorganisation du travail musculaire et nécessite une motivation du sujet, sa compréhension des buts du traitement et beaucoup de pratique. Par le biais des motoneurones Gamma et des organes tendineux de Golgi, le cerveau reçoit les indications sur le mouvement et le travail musculaire1. Il peut, par la répétition d’une contraction, mémoriser l’exécution du mouvement. Le contrôle musculaire devient donc possible.

 

  • Orthèses

            Lorsqu’on est en présence de sujets avec pronation excessive des pieds, des orthèses de correction de l’arche plantaire sont indiquées. Les orthèses de genou avec appui latéral de la rotule offrent parfois de bons résultats.

 

  • Chirurgie

            Les anomalies structurelles importantes bénéficieront d’une consultation orthopédique. Certaines nécessiteront une intervention chirurgicale, cette dernière pouvant heureusement être évitée de plus en plus. Toutefois, son succès à long terme dépendra de la souplesse des structures au pourtour du genou et du bon contrôle des muscles. Voici quelques-unes des chirurgies utilisées :

 

-        Elmslie Trillat (transfert du tendon rotulien);

-        relâchement des ailerons rotulien;

-        rasage des surfaces articulaires;

-        ostéotomie de Macquet (varisation tibiale);

-        patellectomie;

-        forage osseux (stimuler la vascularisation de l’os sous-chondral).

 

2 Dupuis et Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur 1ère édition, Éditions Édisem Maloine, pp. 681-688.

7 Clusiau, M.-J. Travail d’internat sur le syndrome fémoro-patellaire Août 1988. (Disponible au CH Le Gardeur, Repentigny, Québec).

1 McConnell,Jenny. Patellofemoral Course Notes Octobre 1988.

6 Université Laval (1985). Protocole de recherche visant à valider les tests effectués en physiothérapie pour évaluer la chondromalacie rotuléenne.

3 Ficat,P. (1970). Les déséquilibres rotuléens de l’hyperpression à l’arthrose Masson, Paris.

4 McConnell,Jenny. The management of Chondromalacia Patella : a Long Term Solution AJP, vol. 32, no 4, 1986.

5 Mansat, Ch et al. (1985). L’appareil extenseur du genou, Masson.

8 Laurin, C.A., dussault, R. and Lévesque, H.P. The Tangetial X-Ray Investigation of the Patellofemoral Joint : X-Ray Technique, Diagnostic Criteria and their Interpretation, Clin. Orthop., 1979.

LE SYNDROME FÉMORO-ROTULIEN – I