Source : Normand Charlebois

Le Médecin du Québec, volume 35, numéro 7, juillet 2000

Pages 31 à 33

 

DOCTEUR, J’AI MAL AU TALON!

 

            Mme Laplante, 58 ans, un peu obèse, souffre d’une douleur plantaire depuis un mois. Les symptômes sont plus importants le matin et s’estompent progressivement pendant la journée. Les résultats de l’examen physique évoquent un diagnostic de fasciite plantaire. La douleur n’est pas soulagée par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.

 

Que faire maintenant?

 

            Vous songez à adresser la patiente au centre de radiologie de la clinique pour obtenir une radiographie simple du talon dans le but de vérifier s’il y a une épine de Lenoir. Est-ce un bon choix?

 

            L’épine de Lenoir est un éperon osseux situé au point d’attache du fascia plantaire sur la tubérosité calcanéenne. On croit qu’elle résulte d’une traction prolongée du fascia plantaire sur l’os par les fibres de Sharpey, qui entraîne un dépôt graduel de calcium et la formation d’os périosté au fil des ans[1].

 

            Ce signe radiologique est fréquent chez les patients souffrant de fasciite plantaire. Cependant, plusieurs études indiquent qu’il est également présent chez une grande proportion de la population générale. Plusieurs auteurs croient que l’épine de Lenoir et la fasciite plantaire sont deux entités différentes, pouvant co-exister dans le même pied sans qu’il y ait un lien de cause à cet effet[2].

 

            Il faut également retenir que la présence ou l’absence d’une épine de Lenoir sur la tubérosité calcanéenne ne modifie en rien le schéma thérapeutique. La radiographie simple du talon doit être réservée à certaines affections susceptibles de comporter des anomalies osseuses; elle ne doit pas être prescrite systématiquement aux patients souffrant de talalgie (tableau I).

 

            Depuis deux semaines, Mme Laplante porte les orthèses que vous lui avez prescrites. Vos conseils n’ont pas vraiment porté des fruits, car il n’y a pas d’amélioration notable. Quelles sont maintenant les possibilités diagnostiques à envisager pour prescrire les examens d’investigation radiologique pertinents? On trouvera au tableau II les diverses causes de douleurs plantaires. Un interrogatoire adéquat et un examen clinique approfondi pourront nettement restreindre le diagnostic différentiel.

 

            Si vous avez la chance de travailler dans un centre hospitalier ou une clinique qui possède toutes les modalités d’investigation en matière d’imagerie médicale, que ferez-vous? Et sinon?

 

Si vous disposez des techniques d’imagerie médicale

 

Échographie musculosquelettique

 

            L’écographie de surface est le premier examen auquel vous devriez recourir lorsque le patient ne répond pas au traitement. Elle permet de diagnostiquer la fasciite plantaire et plusieurs autres affections dans lesquelles les tissus mous sont spécifiquement affectés : rupture du fascia plantaire, hématome, tendinite, cellulite[3]. Très souvent, elle permet de poser un diagnostic précis et d’élaborer rapidement le traitement adéquat. Dans l’arsenal diagnostique moderne, l’écographie musculosquelettique est un examen assez facile d’accès et l’un des moins coûteux.

 

Imagerie par résonance magnétique

 

            À cause de son coût et de sa difficulté d’accès, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique à utiliser judicieusement. Elle est cependant d’une grande précision, tant pour détecter les anomalies des structures osseuses que des tissus mous environnants[4]. L’IRM est indiquée lorsque les résultats des divers moyens d’investigation utilisés et les manifestations cliniques ne concordent pas. Très souvent, l’IRM est la seule façon de caractériser certaines lésions telles que les nécroses aseptiques, l’œdème des structures osseuses et plusieurs lésions tumorales ou tendineuses.

 

Tomographie simple

 

            La tomographie simple telle que nous la connaissons n’est presque plus utilisée par les radiologistes. Elle a été remplacée par les autres modalités décrites dans cet article. Cependant, si vous n’avez pas facilement accès aux techniques d’imagerie modernes, la tomographie demeure un examen très utile, surtout quand on envisage la possibilité d’une fracture.

 

Tomodensitométrie

 

            D’une extrême précision pour l’exploration des maladies osseuses, la tomodensitométrie est cependant beaucoup moins utile pour celle des affections des tissus mous. On y recourt donc fréquemment dans les cas de traumatisme ou de néoplasies osseuses. Comme pour l’IRM, elle doit être prescrite judicieusement à cause de son coût élevé.

 

Scintigraphie osseuse

 

            Souvent complémentaire de la radiographie et d’une grande sensibilité, la scintigraphie permet de mettre en évidence l’activité physiologique au sein d’une lésion osseuse. Même si elle est peu spécifique, elle révèle souvent les premiers indices d’une activité osseuse pathologique (ostéite, lésion tumorale, ostéonécrose, etc.)[5].

 

            Le recours systématique à la scintigraphie ne fait toutefois pas partie des examens d’investigation habituels de la talalgie. La scintigraphie doit être utilisée exceptionnellement quand il n’y a pas de réponse thérapeutique ou que les symptômes ne concordent pas avec les signes cliniques.

 

Et si vous ne disposez pas de tous ces moyens d’investigation?

 

            La fasciite plantaire avec ou sans atrophie du coussinet adipeux est l’affection la plus fréquente chez les patients présentant des symptômes de talalgie. Le plus souvent, l’examen et les antécédents cliniques suffisent pour poser le diagnostic. Si les symptômes ne sont pas soulagés par le traitement traditionnel, l’échographie musculosquelettique et la radiographie simple du talon permettent de poser un diagnostic dans la majorité des cas. Il faut considérer le radiologiste comme un médecin consultant en lui demandant laquelle des modalités d’imagerie sera la plus appropriée pour votre patient.

 

 

TABLEAUX

 

TABLEAU I

Indications de la radiographie simple du talon

  • Traumatisme
  • Fracture de stress
  • Ostéite (diabète)
  • Arthropathie inflammatoire (syndrome de Reiter, par exemple)
  • Possibilité de néoplasie

 

 

TABLEAU II

Causes des douleurs plantaires

  • Fasciite plantaire (avec ou sans atrophie graisseuse)
  • Rupture du fascia plantaire
  • Fracture du calcanéum
  • Fracture de stress du calcanéum
  • Contusion osseuse du calcanéum
  • Cellulite plantaire
  • Nécrose avasculaire du calcanéum
  • Dystrophie réflexe sympathique
  • Arthrose rhumatoïde
  • Arthropathie séronégative (syndrome de Reiter, par exemple)
  • Maladie de Paget
  • Ostéomyélite
  • Pied du diabétique
  • Néoplasie primaire ou secondaire

 

 

[1] Dimarchangelo M,Yu T. Diagnostic imaging of heel pain and plantar fasciitis. Clin Podiatr Med Surg 1994; 14(2):281-301.

[2] Brown C. Review of subcalcaneal heel pain and plantar fasciitis. Australian Family Physician 1996;25(6):875-85

[3] Chhem R, Cardinal E. Guidelines and Gamuts in Musculo-Skeletal Ultrasound. New York: Wiley-Liss,1999:213-45.

[4] Helie O, Dubayle P, Boyer B, Pharaboz C. Imagerie par résonance magnétique des lésions de l’aponévrose plantaire superficielle. Journal de Radiologie 1995;76(1) :37-41.

[5] Tudor G, Finlay D, Allen M, Belton I. The role of bone scintigraphy :Intractable Plantar Fasciitis. Nuclear Medicine Communications 1997;18:853-6.

DOCTEUR, J’AI MAL AU TALON!