Source : Éric Anctil, M.D., FRCSC et Bernard LaRue, M.D., B.S.P.H.

Le Clinicien, juin 2003

Pages 113 à 119

 

LA DYSFONCTION DU TENDON TIBIAL POSTÉRIEUR

 

Docteur, je n’avais pas les pieds plats…

 

Le cas de Madame Laplante

            Madame Laplante est une patiente âgée de 62 ans que vous suivez pour un diabète de type 2 et de l’hypertension artérielle. Lors de vos deux derniers entretiens, elle s’est plainte d’une douleur progressive à la cheville et au pied droit. Elle a toujours été sportive, mais a dû diminuer de façon considérable son niveau d’activité en raison de douleurs.

            Vous aviez conseillé à Madame Laplante de se reposer un peu et lui aviez prescrit des anti-inflammatoires pour ce qui semblait être une tendinite à la face médiale de la cheville.

            À la visite suivante, quelques mois plus tard, elle note peu d’amélioration des symptômes et trouve que son pied est déformé et plus plat qu’auparavant. L’examen révèle effectivement un affaissement de l’arche plantaire droite, qui demeure par contre bien souple. Vous lui prescrivez une orthèse avec support d’arche et lui recommandez une radiographie simple du pied.

            Le rapport de radiographie s’avère normal. Vous lui expliquez qu’elle n’a probablement pas remarqué cette déformation, qui est sûrement présente depuis longtemps, et lui suggérez de revenir vous voir au besoin.

 

            Le pied plat est défini comme un affaissement de l’arche plantaire. Il est important de distinguer le pied plat congénital (qu’il soit souple ou rigide) du pied plat acquis. Dans le cas du pied plat acquis, la structure du pied acquis, la structure du pied était originellement normale.

 

            Plusieurs entités pathologiques peuvent expliquer le développement d’un pied plat. Le tableau I présente le diagnostic différentiel avec des éléments caractéristiques à chaque entité.

 

            Le but de cet article est de faire la lumière sur la dysfonction du tendon tibial postérieur, la cause la plus fréquente (et souvent la moins bien connue) du pied plat acquis chez l’adulte.

 

Quelle est la fonction du tendon tibial postérieur?

 

            Le muscle tibial postérieur provient de la membrane interosseuse de la jambe et des zones adjacentes du tibia et du péroné. Il se termine en sept attaches au niveau du tarse, ce qui en fait le principal support fonctionnel de l’arche plantaire. Il a pour fonction l’inversion de l’articulation sous-astragalienne et l’adduction de l’avant-pied. Il sert de stabilisateur de la sous-astragalienne pour permettre au triceps sural de bien fonctionner lorsque nous nous levons sur la pointe des pieds. Son antagoniste est le court péronéen qui contribue à l’éversion de la sous-astragalienne et à l’abduction de l’avant-pied.

 

Quelles sont les causes?

 

            La dysfonction du tendon tibial postérieur est le plus souvent d’origine dégénérative (tendinose) mais peut également être d’origine traumatique. Le spectre de présentation varie d’une atteinte partielle à complète. Il en résulte un débalancement entre les différentes forces stabilisatrices de l’architecture du pied. L’arche n’est plus supportée par le tibial postérieur. De plus, le court péronéen, étant ainsi peu ou pas opposé, produit une déformation en éversion de la sous-astragalienne et en abduction de l’avant-pied. Cette combinaison de troubles entraîne un affaissement de l’arche plantaire.

 

            L’atteinte est plus souvent unilatérale, mais certains patients présentent une atteinte bilatérale. Lorsque les deux pieds sont atteints, le diagnostic clinique se voit compliqué.

 

            Pour ce qui est des facteurs de risque, une association significative a été démontrée chez les patients âgés de plus de 50 ans et atteints de diabète, d’hypertension artérielle et d’obésité. Les femmes sont plus souvent atteintes de cette maladie que les hommes. L’infiltration de corticostéroïdes peut également favoriser la dégénérescence tendineuse.

 

            Quelle que soit la cause du développement d’un pied plat, son évolution est habituellement défavorable (déformation rigide et douloureuse permanente) si le traitement ne vise pas la maladie de base.

 

Quelle est la présentation clinique?

 

            Lors de l’interrogatoire, les patients rapportent généralement un inconfort et de l’œdème à la face médiale du pied accompagné d’un affaissement progressif de l’arche plantaire. Un peu moins de la moitié des patients se rappellent avoir déjà subi un traumatisme mineur au pied, mais pour la majorité, il s’agit d’une nouvelle apparition. Les femmes atteintes de pied plat auront de la difficulté à porter des souliers à talons hauts. On peut remarquer une usure asymétrique des souliers chez les gens qui présentent des pieds plats, la face médiale de la semelle étant la plus usée. Le périmètre de marche de ces personnes est limité et les sportifs doivent considérablement diminuer leur niveau d’activité.

 

            À l’examen physique, plusieurs indices permettent de confirmer le diagnostic. L’examen debout révèle un affaissement de l’arche plantaire et une déformation en valgus de l’arrière-pied. Vu de l’arrière, on aperçoit davantage les orteils du côté latéral du pied atteint que du côté sain, ce qu’on appelle en anglais le «too-many-toes sign». De plus, on peut parfois remarquer une rougeur et une tuméfaction en médial du pied et de la cheville.

 

            L’élévation sur la pointe du pied en station unipodale sera difficile et il n’y aura pas correction du valgus calcanéen lors de ce mouvement.

 

            La palpation peut révéler une chaleur à la face médiale de la cheville et du pied. Une douleur lors de la palpation le long du tendon tibial postérieur est presque toujours présente durant les stades précoces de la maladie.

 

            Selon l’évolution, il est possible d’observer une rigidité de l’articulation sous-astragalienne ou des autres articulations du tarse.

 

            En situation de résistance, le patient peut présenter une douleur et une faiblesse en inversion du pied.

 

Et l’investigation?

 

            En plus d’une anamnèse et d’un examen physique ciblés, l’investigation d’une atteinte au tibial postérieur comprend des radiographies des deux pieds en charge. La prise de radiographies d’un seul pied ou encore de radiographies sans charge s’avérera peu utile. Une radiographie latérale permettra d’évaluer la subluxation talo-naviculaire et l’abduction de l’avant-pied.

 

            L’imagerie par résonance magnétique peut assurer un rôle dans certains cas précis où le diagnostic est nébuleux. Elle n’est cependant pas nécessaire d’emblée.

 

            L’important est de se rappeler que le diagnostic est essentiellement clinique.

 

Quelles sont les options de traitement?

 

Le traitement classique

 

            Un traitement classique peut être tenté chez tous les patients. En plus d’une prise d’anti-inflammatoires et d’analgésiques, une orthèse visant à stabiliser le pied et la cheville peut être portée pendant quatre à six semaines (chevillière ou orthèse). Une immobilisation plâtrée permettant une mise en charge constitue une autre option de traitement.

 

            Il importe de traiter la tendinopathie tibiale postérieure avec diligence, particulièrement aux stades précoces de la maladie (stade 1 et stade 2). La flexibilité du pied se verra ainsi préservée et une intervention chirurgicale promet une intervention chirurgicale promet une meilleure récupération fonctionnelle. Au stade 3, une plus longue période d’essai du traitement classique est envisageable (tableau 2).

 

Le traitement chirurgical

 

            Quatre options (seules ou en combinaison) s’offrent au chirurgien pour traiter une dysfonction du tibial postérieur : la synovectomie, les transferts tendineux, les ostéotomies correctrices et l’arthrodèse (fusion). Bien évidemment, la chirurgie doit être adaptée au stade de la dysfonction.

 

            Pour les stades 1 et 2, les transferts tendineux avec ou sans ostéotomies correctrices constituent le traitement idéal et permettent une récupération fonctionnelle quasi complète. Ils requièrent par contre une bonne flexibilité du pied et ne peuvent donc pas être utilisés au stade 3. Cela démontre l’importance d’une prise en charge précoce de la maladie.

 

            L’arthrodèse est destinée au traitement du stade 3 et n’offre pas un aussi bon résultat fonctionnel.

 

Et puis?

 

            La dysfonction du tendon tibial postérieur est la cause la plus fréquente de pied plat acquis chez l’adulte. Il est important de reconnaître cette entité clinique chez un patient qui se plaint d’une douleur unilatérale au pied, avec ou sans déformation apparente (tableau 3). Ces patients doivent être référés à un spécialiste pour une prise en charge. Bien qu’un traitement classique puisse être envisagé pour traiter tous les stades de la maladie, une intervention chirurgicale sera le plus souvent nécessaire. Celle-ci devra être adaptée au niveau de progression de la maladie et réalisée au moment opportun afin de permettre un rétablissement au niveau fonctionnel adéquat et d’éviter le développement de séquelles permanentes.

 

 

 

TABLEAU 1

Le diagnostic différentiel du pied plat acquis

Diagnostic

 

1.   Dysfonction du tendon tibial postérieur

Élément distinctif

 

Unilatéral, examen clinique distinctif

2.   Arthrite rhumatoïde

Sérologie compatible, atteinte pluriarticulaire

 

3.   Arthrose primaire tarso-métatarsienne

 

Changements dégénératifs visibles à la radiographie

4.   Neuropathie de Charcot

 

Peu de douleur, destruction ostéo-articulaire au bilan radiologique

5.   Séquelles post-traumatiques

Trauma

6.   Séquelles post-poliomyélite

 

Antécédents de polio, atrophie marquée de la jambe

7.   Atteintes nerveuses ou musculaires périphériques

Diagnostic électromyographique

 

 

 

TABLEAU 2

Classification de la gravité de l’atteinte tendineuse

  • Stade 1. Pied d’apparence normale avec douleur et œdème à la face médiale de l’arrière-pied. On peut sentir une chaleur le long du trajet du tibial postérieur. Une tendinite comportant peu de changements dégénératifs du tendon est présente. Une légère faiblesse en inversion est parfois observée. Le patient peut habituellement se lever sur le bout des orteils en appui unipodal.
  • Stade 2. Apparition de changements posturaux incluant un valgus du talon, un affaissement de l’arche plantaire et une abduction de l’avant-pied. La faiblesse est plus importante en raison de l’évolution des changements dégénératifs du tendon, plus marqués à ce stade. Le patient devient rapidement incapable de se lever sur le bout des orteils. Malgré ces changements, la sous-astragalienne et les autres articulations du pied demeurent souples et les amplitudes articulaires sont préservées. Cette flexibilité constitue la différence majeure entre les stades 2 et 3.
  • Stade 3. Progression des changements posturaux correspondant à des changements dégénératifs graves du tendon. Les articulations de l’arrière-pied sont atteintes. À ce stade, l’arthrose apparaît et les déformations deviennent rigides. Le patient ne peut plus se lever sur le bout des orteils.

Adapté de : Johnson, JE, et coll. : Subtalar Arthrodesis with Flexor Digitorum Longus Transfer and Spring Ligament Repair for Treatment of Posterior Tibial Tendon Insufficiency. Foot & Ankle International 21(9):722, 2000.

 

 

TABLEAU 3

Classification de Johnson et Strom pour la dysfonction du tendon tibial postérieur

Stade 1

Pied d’apparence normale, douleur et chaleur à la face médiale. Tendinose sans déformation.

Stade 2

Affaissement de l’arche plantaire, faiblesse en inversion du pied. Déformation souple.

Stade 3

Changements posturaux plus graves. Déformation rigide.

Adapté de : Coughlin, MJ, Mann, RA : Surgery of the Foot and Ankle. Septième édition Mosby 1999, p.745.

 

LA DYSFONCTION DU TENDON TIBIAL POSTÉRIEUR