Source : Louis Coutu

Le Médecin du Québec, février 1995

Pages 49 à 56

 

ENTORSE DE LA CHEVILLE

 

            La radiographie normale de la cheville donne souvent en effet un faux sentiment de sécurité.

 

            L’entorse de la cheville est un problème fréquent, car c’est l’articulation la plus souvent traumatisée. De ce fait, elle entraîne un coût important pour le patient et pour l’État. Par exemple, en Ontario, le coût annuel total des seules radiographies de la cheville dépasse celui des artériographies coronariennes[1]. Si l’on ajoute ses complications relativement fréquentes (20 à 40 p. 100), on comprend alors qu’on doive lui accorder un peu plus d’attention pour tenter d’optimaliser l’investigation et le traitement.

 

ANATOMIE ET CLASSIFICATION

 

            Eh! oui, on n’y échappe pas, mais heureusement elles sont ici relativement simples. La cheville est constituée d’une mortaise, c’est-à-dire d’une boîte formée par l’extrémité distale du tibia et du péroné dans laquelle s’insère l’astragale qui s’appuie sur le calcanéum. Ces surfaces articulaires sont maintenues par un ensemble de structures dont les plus importantes sont à la surface externe; le ligament péronéo-astragalien antérieur (L.P.A.A.) qui prévient la subluxation antérieure et qui est le plus fréquemment atteint (80 p. 100), le ligament péronéo-astragalien postérieur (L.P.A.P.) qui prévient la subluxation postérieure de l’astragale, rarement atteint, et enfin, le ligament péronéo-calcanéen (L.P.C.) qui prévient la subluxation latérale de l’astragale, le second à être atteint.

 

            À la face interne, il y a le deltoïde qui est le ligament le plus puissant et le plus rarement atteint (10 à 15 p. 100). Enfin, il y a la membrane interosseuse et les ligaments tibio-péroniers postérieur et antérieur (L.T.P.P. et L.T.P.A.) qui maintiennent l’intégrité tibio-péronière et qui sont atteints dans 10 à 15 p. 100 des cas.

 

            Lors d’un traumatisme de la cheville, ces ligaments peuvent de distendre seulement, définissant alors une entorse légère, ou se rompre complètement, amenant ainsi une entorse grave (tableau I).

 

DIAGNOSTIC CLINIQUE

 

            Comme dans tout autre traumatisme, l’anamnèse et l’examen sont essentiels pour le diagnostic d’entorse de la cheville. À l’anamnèse, on analyse les circonstances du traumatisme (sport, accident du travail, etc.), son mécanisme (direct, indirect, éversion, inversion) et sa violence. Ainsi un patient, qui décrit un traumatisme violent en inversion avec sensation et surtout audition d’un «craquement» ou d’un «pop», a une entorse grave presque à coup sûr. De plus, l’apparition d’un hématome dès les premières minutes signe l’hémorragie à la suite d’une rupture ligamentaire. Par contre, le patient qui dit avoir entendu un «clac» en faisant une dorsiflexion marquée du pied a plus probablement une rupture du tendon d’Achille, surtout s’il ressent une douleur à la face postérieure du talon.

 

            On doit également lui demander s’il a pu mettre du poids sur sa cheville après le traumatisme ou s’il a dû cesser immédiatement toute activité. Enfin, on prêtera une attention spéciale aux atteintes associées, particulièrement à la polynévrite qui signe un mauvais pronostic ainsi qu’aux entorses récurrentes (trois ou plus), qui peuvent témoigner d’une instabilité chronique de la cheville et nécessiter alors une investigation et un traitement plus poussés.

 

            À l’examen, on procède d’abord à l’inspection afin de noter s’il y a un hématome ou de l’œdème. La palpation permet ensuite d’identifier le point maximum de la douleur, lequel correspond généralement au site de la lésion, si le patient est examiné dans l’heure qui suit l’accident. On commence par le rebord externe et l’on palpe :

 

q       la malléole, surtout le rebord postérieur;

q       le L.P.A.A. situé 2 à 3 cm en avant et en bas de la malléole;

q       le L.P.A.P. situé derrière la malléole;

q       le L.T.P.A. et le L.T.P.P.

 

            On passe ensuite au versant interne pour vérifier la malléole et le ligament deltoïde. À noter que l’œdème et une douleur importante à ce niveau indiquent une entorse du deltoïde, laquelle résulte d’un traumatisme grave et est souvent accompagnée d’une déchirure de la membrane interosseuse, avec ou sans atteinte osseuse.

 

            Enfin, on palpe spécifiquement la tête du cinquième métatarse, site d’attache du tendon court péronier, car l’entorse en inversion peut produire une fracture avulsive de la tête du cinquième métatarse par traction du tendon sur cet os. Il ne faut pas la confondre avec une autre fracture (Jones) qui survient distalement à la tubérosité du cinquième métatarse et qui nécessite une évaluation orthopédique. Évidemment, on procède aussi à un examen neuro-vasculaire sommaire, en particulier en cas de déformation évidente de la cheville, car certains nerfs, comme le nerf péronier superficiel et le nerf saphène tibial (sural nerve), peuvent être atteints.

 

            L’inspection et la palpation étant faites, on évalue alors la stabilité articulaire à l’aide de trois manœuvres qui permettent d’identifier les déchirures complètes. Elles ne seront faites que lorsque l’examen initial aura permis d’éliminer tout soupçon clinique de fracture. Dans le doute, on procédera, au préalable, aux radiographies. Si malgré tout elles provoquent trop de douleurs, elles pourront être faites seulement une semaine plus tard. Il s’agit donc premièrement de la manœuvre du tiroir antérieur qui se fait, le patient étant assis, genou fléchi à 90°, en poussant postérieurement sur le tiers inférieur du tibia avec une main pendnat que l’autre main retient le talon. Un test positif signifiant une rupture du L.P.A.A. se manifeste par un déplacement postérieur du tibia, une fin de mouvement «élastique» et un signe de succion positif, c’est-à-dire une dépression en regard de la région antéro-latérale de la cheville (visible lorsqu’il n’y a pas trop d’œdème). Deuxièmement, la manœuvre d’inclinaison latérale du talon est faite également avec la cheville en position neutre. On exerce une force d’inversion sur le talon avec une main tandis qu’on retient le tibia de l’autre (l’amplitude normale est de 3 à 25 mm). S’il y a une différence plus grand de 5 à 10 degrés du côté atteint par rapport au côté sain, accompagnée d’une dépression latérale, il y a déchirure du L.P.C. Troisièmement, la manœuvre de compression de la mortaise où il s’agit de comprimer la jambe avec une main à environ 12 cm sous le genou en plaçant le pouce sur le tibia et les doigts sur la partie péronière moyenne et, avec l’autre main, de pousser le talon dans la mortaise. Le test est positif si le patient ressent une douleur dans la région distale de la cheville et il signe une atteinte de la membrane interosseuse et/ou des ligaments T.P.A. et/ou T.P.P. S’il est positif, le patient nécessite un suivi particulier, car cette affection est souvent complexe à traiter.

 

            Enfin, si le patient se présente avec une douleur à la face postérieure de la cheville, on devra éliminer une déchirure du tendon d’Achille grâce au test de Thompson. Le patient étant couché à plat ventre, les pieds dépassant le rebord de la table d’examen, on exerce une pression sur les muscles du mollet qui, normalement, entraîne la flexion plantaire du pied. Si ce n’est pas le cas, il y a alors rupture du tendon d’Achille et le patient doit immédiatement être envoyé en orthopédie.

 

INVESTIGATION

 

            Il s’agit évidemment de la radiographie. Même si son indication reste très controversée, elle est encore certainement trop utilisée. Plusieurs facteurs subjectifs expliquent cet excès ainsi que l’absence, jusqu’à ce jour, d’études concluantes établissant des critères valables pour la sélection des patients nécessitant une radiographie.

 

            Toutefois, un article récent, par dans le JAMA[2], donne les règles qui, selon les auteurs, justifient une radiographie de la cheville ou du pied ou des deux. Durant cette étude prospective, il a été possible de valider et d’améliorer des règles de décision clinique (tableau II) déjà établies antérieurement1 par les mêmes auteurs. Lors de leur application, aucune fracture significative, c’est-à-dire de plus de 3 mm de diamètre, n’a été manquée. Les auteurs concluent donc que l’utilisation de ces règles permet au médecin de se fier à son jugement clinique pour déterminer, avec confiance, qui devrait passer une radiographie. Évidemment, l’utilisation de ces règles demeure sujette au jugement et au sens clinique du médecin. Ainsi, par exemple, elles ne seront d’aucune utilité chez le patient qui a une cheville déformée, une paralysie du membre inférieur ou dont l’état de conscience est altéré. De plus, il faut noter que ces règles n’ont pas été validées pour les patients de moins de 18 ans; chez les enfants, la radiographie doit être beaucoup plus systématique, car la lésion siège alors souvent au niveau de la plaque épiphysaire plutôt qu’au niveau ligamentaire[3].

 

            Quant aux radiographies de stress, elles seront principalement réservées aux athlètes et aux patients qui ont une entorse récurrente, car dans ces deux cas, si elles sont positives, une intervention chirurgicale pourra être envisagée.

 

            Aussi, devant un patient chez qui une fracture est cliniquement soupçonnée par l’examen clinique ou par le fait qu’il est incapable d’effectuer une mise en charge progressive après les premiers jours d’évolution, une deuxième radiographie faite une dizaine de jours après le traumatisme peut révéler une fracture non déplacée, non visualisée initialement; sinon, une scintigraphie osseuse peut être envisagée.

 

            L’arthrographie, la tomodensimètrie et la résonance magnétique sont du ressort du médecin spécialiste; on y a recours surtout pour évaluer l’instabilité chronique de la cheville, qu’elle soit mécanique (amplitude articulaire au-delà des limites physiologiques) ou fonctionnelle (sensation de dérobade).

 

TRAITEMENT

 

            Une fois exclues les affections osseuses graves nécessitant une consultation en orthopédie, il reste un nombre important de patients ayant une entorse de gravité variable. À l’urgence, devrait-il y avoir alors une approche différente pour ces différents degrés d’entorse? La réponse n’est pas simple, mais on peut tenter d’éclaircir certains points.

 

q       Il est actuellement reconnu, par la majorité des orthopédistes[4], que le traitement chirurgical au stade aigu d’une entorse du troisième degré est réservé exclusivement aux athlètes (et encore, de haut calibre) et aux patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville.

q       L’utilisation de l’immobilisation plâtrée est de moins en moins recommandée, à tous les degrés, étant donné ses complications (restrictions ligamentaire et capsulaire, déficit proprioceptif, atrophie musculaire). De plus, de nombreuses études[5] ont maintenant clairement montré que l’usage de différents types d’orthèse et de la contention adhésive (taping), qui fournissent un support latéral et médial à la cheville tout en permettant une flexion dorsale et plantaire, permettait un retour au travail et au sport plus rapide qu’avec une immobilisation plâtrée.

q       L’application d’une contention adhésive, les recommandations de la première phase du traitement G.R.E.C.S. ainsi que l’enseignement des exercices de base constituent une approche appropriée pour les entorses légères, réalisable entièrement tant par le médecin que par le physiothérapeute.

q       Toutefois, la physiothérapie et la rééducation jouent certainement un rôle important, sinon essentiel, dans le traitement des entorses du deuxième degré plus importantes et plus symptomatiques. La participation rapide du physiothérapeute dans ces cas permet d’éviter l’installation d’éventuelles complications (ankylose, déficit proprioceptif). De plus, sa collaboration assure une meilleure motivation du patient quant à l’accomplissement des différents exercices qui lui seront proposés et enseignés. Évidemment, nous savons que la consultation en physiothérapie n’est pas défrayée par la R.A.M.Q. mais, même si le patient n’a pas d’assurance personnelle, nous croyons que, dans les cas d’entorse grave, une visite ou deux chez le physiothérapeute valent leur pesant d’or.

 

            Actuellement, le traitement de l’entorse se résume en trois phases (tableau III), la première commence immédiatement à la salle d’urgence et les deux autres se font en coopération étroite avec le physiothérapeute lorsque vous le jugez nécessaire.

 

            Dans la première phase, le G.R.E.C.S. est particulièrement important. Voici en quoi il consiste.

 

Glace. Appliquée le plus rapidement possible après l’accident. Elle devrait probablement être utilisée plus souvent à la salle d’urgence, pendant les longues heures d’attente… On recommande d’utiliser de la glace concassée, dans un sac ou une serviette, maintenue en place par un bandage élastique, 10 minutes toutes les trois heures pendant au moins 48 heures.

Repos. Habituellement avec les béquilles pendant environ 24 à 72 heures.

Élévation. On recommande de garder la cheville surélevée le plus souvent possible et de bouger fréquemment ses orteils pour augmenter le retour veineux.

Compression. Elle serait aussi importante, sinon plus, que la glace. Pour la rendre plus efficace, découper en forme de fer à cheval quelques compresses pour les placer autour de la malléole et ensuite mettre un bandage élastique.

Support.

 

            Dans la deuxième phase, le retour à une amplitude articulaire normale devient la priorité du traitement et c’est alors que le rôle du physiothérapeute est déterminant. Pour ce faire, on demande au patient d’écrire avec son pied, dans l’espace, les lettres de l’alphabet. De plus, on ajoute les exercices isométriques en tentant de faire une flexion dorsale contre résistance ou d’éverser le pied contre un point fixe, par exemple un mur ou un meuble.

 

            Évidemment, la progression du patient à travers ces différentes phases variera selon la gravité de l’entorse, allant de quelques jours à quelques semaines. Le patient doit donc être réévalué régulièrement (tous les 7 à 10 jours) et tout retard de progression demandera une réinvestigation telle que décrite ci-dessus.

 

            De plus, à partir de la deuxième phase, il est recommandé d’utiliser une chevillère ou une orthèse pour éviter les mouvements qui pourraient mettre un stress sur les ligaments en phase de réparation.

 

            La troisième phase commence lorsque le patient peut marcher normalement. On vise alors surtout à augmenter la proprioception en lui demandant, par exemple, de se tenir en équilibre sur une jambe (yeux ouverts et ensuite fermés). Le physiothérapeute utilisera également divers appareils, telle la planche à proprioception. On vise aussi à augmenter la force musculaire tout en maintenant une bonne amplitude articulaire (faible résistance avec répétition fréquente). Petit à petit, lorsque le patient n’a plus de douleurs et qu’il a récupéré à peu près 80 p. 100 de sa force musculaire initiale, il peut recommencer à courir et augmenter sa vitesse progressivement. Il est alors fin prêt pour reprendre ses activités sportives favorites, mais il reste sujet aux récidives pendant plusieurs mois, surtout s’il ne continue pas ses exercices de proprioception et de renforcement. C’est pourquoi plusieurs auteurs recommandent d’utiliser un taping ou une orthèse (chevillère lacée avec bande de renforcement latérale) pendant trois à six mois après le retour au jeu.

 

            Comme pour toutes les autres affections, l’entorse de la cheville nécessite donc une anamnèse et un examen attentif qui permettront un diagnostic précis. On devra insister sur les conseils donnés au patient (G.R.E.C.S.) en comprenant bien que la physiothérapie demeure la pierre angulaire du traitement. C’est pourquoi la majorité des patients qui ont une entorse de la cheville devront avoir, au minimum, quelques séances de physiothérapie.

 

 

TABLEAUX

 

TABLEAU I

Classification

Degré

Affection

Examen

Ier

Étirement ligamentaire

Pas d’œdème
Pas d’instabilité
Douleur +

IIe

Déchirure partielle

Œdème +

+ ou – Ecchymose

Instabilité légère

IIIe

Déchirure complète L.P.A.A.

Déchirure complète L.P.A.A. + L.P.C.

 


Déchirure complète L.P.A.A. + L.P.C.

+membrane interosseuse

+L.T.P.A.+L.T.P.P.

Tiroir antérieur +

Tiroir antérieur +

Inclinaison latérale +


Tiroir antérieur +

Inclinaison latérale +

Test de compression +

Légende

L.P.A.A. : ligament péronéo-astragalien antérieur

L.P.C. : ligament péronéo-calcanéen

L.T.P.A. : ligament tibio-péronier antérieur

L.T.P.P. : ligament tibio-péronier postérieur

 

 

TABLEAU II

Radiographie de la cheville et du pied : règles de décision clinique

 

Cheville

Seulement s’il y a douleur près d’une malléole, accompagnée d’un de ces éléments :

-        incapacité de porter son poids immédiatement après l’accident et à la salle d’urgence (4 pas)

-        douleur osseuse à la palpation de l’extrémité ou du rebord postérieur de la malléole et jusqu’à 6 cm au-dessus

 

Pied

Seulement s’il y a douleur au niveau du tarse, accompagnée d’un de ces éléments :

-        incapacité de porter son poids immédiatement après l’accident à la salle d’urgence (4 pas)

-        douleur osseuse à la palpation ou au scaphoïde ou à la base du 5e métatarse

 

 

ENCADRÉS

 

GLACE OU CHALEUR?

Chaleur

Glace

Effets sur la douleur

Le bombardement des thermorécepteurs de la chaleur provoque :

 

Le bombardement des thermorécepteurs cutanés du froid (7 à 8 fois plus nombreux que ceux de la chaleur) provoque

q       action directe :
blocage de l’influx nerveux vers le cerveau (hypothalamus antérieur)

q       action indirecte :
diminution du spasme musculaire en agissant sur le fuseau neuromusculaire

q     action directe :
blocage de l’influx nerveux vers le cerveau (hypothalamus postérieur)

q     action indirecte :
diminution de la vitesse de conduction des fibres

Effets sur l’inflammation

Augmente le drainage des substances toxiques dans les états chroniques

Peut aggraver les états aigus

 

Réduit le métabolisme cellulaire qui :

-     diminue la demande d’O2, ce qui diminue la mort cellulaire par hypoxie (en phase aiguë)

-     diminue l’exode de liquide vers les tissus interstitiels (controversé)

Réduit l’apport d’oxygène

Indications

Utilisée pour les inflammations chroniques pour des périodes variant entre 15 minutes et 1 heure

 

Utilisée dans la phase aiguë de l’inflammation, pendant environ 10 minutes plusieurs fois par jour

Peut être utilisée en phase subaiguë et chronique pendant 20 minutes 2 ou 3 fois par jour

CONTENTION ADHÉSIVE (taping)

Effets

Offre le maximum de support et de protection aux tissus blessés

Ne limite pas indûment leur fonction

 

Traitement

Supporte le tissu blessé

Diminue les dommages et les complications secondaires

Augmente le processus de guérison et de réadaptation (par approximation)

Diminue le mouvement de l’articulation amenant une diminution du stress au niveau du tissu blessé, sans l’immobiliser complètement

Comprime pour diminuer l’œdème

Permet le mouvement fonctionnel

 

Prévention

Supporte l’articulation lors du retour fonctionnel après la blessure

Protège l’articulation soumise au stress répétitif

 

Méthode

Selon la partie à protéger

Un taping de support (ruban non élastique) peut être porté pendant 48 heures

Un taping compressif (ruban élastique) peut être porté pendant 24 heures

 

Indications

Blessures musculo-squelettiques

Instabilité articulaire chronique

Œdème post-traumatique

Prévention des récidives de blessure lors du retour à l’activité

 

Contre-indications

Problèmes circulatoires

Réactions cutanées : irritation, rougeur, œdème, allergie, éruption

RENFORCEMENT

q       Appareils Kincom, Cybex et autres

Exerciseurs hydrauliques contrôlés par micro-ordinateur pour évaluer, mesurer et réadapter les fonctions musculaires et articulaires

 

Avantages

Procure un feedbac (rétroaction) visuel constant à l’aide d’un écran

Permet de reproduire le test (évaluer la fiabilité du patient par graphique)

Produit un rapport d’évaluation périodique et comparatif

Favorise la sécurité pendant un exercice comparé aux exerciseurs avec poids

Permet une force maximale variable pour tous les angles dans l’amplitude

Produit une résistance accommodante : fatigue, douleur

 

Indications

Réadaptation d’un traumatisme musculaire et articulaire pour augmenter la force, l’endurance, le contrôle, l’amplitude articulaire.

    Exemples cliniques :

-         entorse récidivante de la cheville

-         rééducation de tendinites traitées

-         séquelle d’entorse et problème rotulien

 

Contre-indications

Augmentation de la douleur pendant ou après les exercices

Problèmes aigus

 

q       Poids

Exercices exécutés avec poids libres ou appareils utilisant des poids

 

Avantages

Plus disponible pour des exercices à la maison, par exemple

S’adapte aux différentes articulations

 

Désavantages

Moins sécuritaire

Pas possible d’adapter la résistance selon l’angle ou la force

 

q     Bande élastique

Sous forme de tube caoutchouté, de ceinture élastique, de chambre à air de bicyclette, etc.

 

Avantages

Excellent pour un programme d’exercices à la maison ou au bureau

Peut s’adapter pour toutes les articulations

Travaille en concentrique et en excentrique

 

Désavantages

Augmente la résistance avec l’amplitude

Par Janie Barrette, physiothérapeute

 

 


[1] Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell J, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992; 21 :384-90.

[2] Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell J, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 3 mars 1993; 269 (9).

[3] Grogan DP, Ogden JA. Knee and ankle injuries in children. Pediatr Rev 1992; 13 (11).

[4] Trevino SG. Management of acute and chonic lateral ligament injuries of the ankle. Orthop Clin North Am janvier 1994; 25 (1)

[5] Konradsen. Early mobilizing treatment for grade III ankle ligament injury. Foot Ankle octobre 1991;12(2)

 

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